Приложение 2. Заявление о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 7 июля 2021 г. - Постановление администрации г. Мегиона от 1 июля 2021 г. N 1496

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
о предоставлению муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию"

С изменениями и дополнениями от:

1 июля 2021 г.

	Директору ____________________________
	_____________________________________ ФИО директора
	от __________________________________ ФИО заявителя (полностью) _____________________________________
	Место жительства:
	город _________________________________
	улица__________________________________
	дом _________________	, квартира	____

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребёнка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в

класс

указывается направление класса (группы)

с формой обучения (отметить):

- очная

- очно-заочная

- заочная

Сведения о поступающем в организацию:

Дата рождения:

Адрес место жительства или места пребывания: Нужное подчеркнуть

город, улица, дом, квартира

Прибыл(а) из

города, села, района, школы, детского сада

Окончил(а)

класс (при приеме в 1 класс не заполняется)

Имеет право внеочередного, первоочередного или преимущественного приема ___________ (да\нет) Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ОВЗ в соответствии с заключением ПМПК (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации_______________________

Язык образования______________________

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Место жительства:
дом. тел.:				моб. тел.:				Е-mail:
Отец
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Место жительства:
дом. тел.:				моб. тел.:				Е-mail:
С уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и основными образовательными программами ознакомлен(а)
										подпись
Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
Согласен(на) на обучение ребенка по адаптированным программам ___________________                                                                                                            подпись										подпись
К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):
	копию свидетельства о рождении ребенка;						паспорт;
	свидетельства о регистрации по месту жительства;						свидетельства о регистрации по месту пребывания
	документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания:

	аттестат об основном общем образовании;
	документ, подтверждающий право внеочередного, первоочередного или преимущественного приема (указать): ______________________________________________________________
Другие документы (указать): ________________________________________________________________

"		"		20		г.			/
								(подпись заявителя)	расшифровка подписи

Регистрация заявления:
Регистрационный номер		Дата регистрации: