Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 26.01.2021 N 7

"Приложение 1

к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

______________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ N ___ от _____________
о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_______________________________________ Тел. __________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

	Дата рождения
ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

В связи со смертью ____________________ прошу с ______________________________

(ФИО военнослужащего, сотрудника) (дата назначения)

назначить компенсационную выплату в связи с расходами *:

- по оплате пользования жилым помещением (платы за наем), содержания жилого помещения (платы за услуги, работы по управлению многоквартирным домом, за содержание и текущий ремонт общего имущества в многоквартирном доме, а также за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, потребляемые при использовании и содержании общего имущества в многоквартирном доме, за отведение сточных вод в целях содержания общего имущества в многоквартирном доме), взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

- по оплате коммунальных услуг (платы за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, тепловую энергию, газ, бытовой газ в баллонах, твердое топливо (в том числе за его доставку) при наличии печного отопления, платы за отведение сточных вод, обращение с твердыми коммунальными отходами) независимо от вида жилищного фонда;

- по оплате установки квартирных телефонов по действующим тарифам, услуг местной телефонной связи, оказанных с использованием квартирных телефонов, абонентской платы за пользование радиотрансляционными точками, коллективными телевизионными антеннами

мне и членам семьи:

1. _______________________________________________________________________

(ФИО, дата, месяц, год рождения, родственные отношения)

2. ________________________________________________________________________

* Нужное подчеркнуть

Уведомляю, что по адресу ___________________________________________________

зарегистрировано по месту жительства в жилом помещении (доме) вместе со мной ______ человек.

Для назначения компенсационной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	справка, выданная членам семей погибших (умерших) военнослужащих, проживающим в одном жилом помещении
2	документы, удостоверяющие личность
3	для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных учреждениях по очной форме обучения, - документ, подтверждающий их обучение в образовательных учреждениях по очной форме обучения
4	для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет: сведения, подтверждающие факт установления инвалидности с детства, содержащиеся в федеральном реестре инвалидов (запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия, а в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральном реестре инвалидов - на основании представленных заявителем документов)
5	документ, подтверждающий количество граждан, зарегистрированных в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации (запрашивается в порядке межведомственного взаимодействия, если не представлен заявителем по собственной инициативе)
6	документ, содержащий сведения об оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг

Прошу перечислять компенсационную выплату

__________________________________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Обязуюсь в течение одного месяца сообщить в орган социальной защиты населения обо всех изменениях, влияющих на предоставление компенсационной выплаты (о перемене места жительства, вступлении в новый брак, изменении состава семьи и др.)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных с целью предоставления компенсационной выплаты, государственных услуг в соответствии с действующим законодательством. Передача моих персональных данных сторонним организациям может производиться только в целях улучшения моего материального положения.

"___" ___________ 20____ года

_________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" ______________ 20____ г. исх. N ____________	Подпись специалиста

Штамп (реквизиты ТОСЗН)

Расписка
о приеме документов на предоставление компенсационной выплаты, установленной постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг"

Заявление и документы на предоставление компенсационной выплаты гр. ___________________, поступившие ______________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: __________________________________ (ФИО, должность) телефон __________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения уведомления о принятом решении	Подпись специалиста

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов на предоставление компенсационной выплаты, установленной постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг"

Заявление и документы на предоставление компенсационной выплаты гр. ___________________, поступившие ______________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: __________________________________ (ФИО, должность) телефон __________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения уведомления о принятом решении	Подпись специалиста

Члены семей погибших (умерших) военнослужащих, получающие компенсационные выплаты, обязаны своевременно информировать уполномоченный орган федерального органа исполнительной власти, выдающий справки, и орган социальной защиты населения, в котором они зарегистрированы, об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый брак, изменении состава семьи и др.).

"___" ___________ 20____ года

_________________________ (подпись заявителя)