Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 2

                                                          Утверждаю:

                                             Начальник управления по

                                  делам семьи, материнства и детства

                                       Администрации города Сарапула

                                    ________________ / _____________

                                      "____" ______________ 20___ г.

Акт
обследования жилищно-бытовых условий граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации

г. Сарапул                                  "___" _________ 20___ г.

Комиссия в составе: ________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

проверила жилищно-бытовые условия гражданина _______________________

___________________________________________________________________,

проживающего в кв. N _____ д. N _____ по ул. _______________________

и установила следующее:

1. Жилое помещение занимаемое на основании _________________________

____________________________________________________________________

 (договора найма; договора поднайма; на праве личной собственности)

состоит из _______ комнат;  общей площадью _______ кв. метров, жилой

площадью _______ кв. метров.

Жилое помещение находится на ____ этаже в ____ этажном доме.

Дом ________________________________________________________________

       (кирпичный, панельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Жилье ______________________________________________________________

        (сухое; сырое; светлое; темное; требует ремонта; покрытие

                   стен, полов; наличие сантехники)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (водопровод, канализация, горячая вода, отопление

             (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. На данной площади проживают:

N	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения с заявителем	Проживание в данном жилом помещении (постоянное; временное)	Место работы

3. Дополнительные сведения о трудной жизненной ситуации заявителя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________