Приложение. Рекомендуемый образец заявления пенсионера о выплате в связи с прохождением санаторно-курортного лечения

Приложение
к приказу Генерального прокурора
Российской Федерации
от 20.01.2021 N 22

                          Рекомендуемый образец

          заявления пенсионера о выплате в связи с прохождением

                      санаторно-курортного лечения

                        В _______________________________________________

                          (наименование органа прокуратуры, где пенсионер

                          _______________________________________________

                                          получает пенсию)

                       от ______________________________________________,

                                        (Ф.И.О. пенсионера)

                          _______________________________________________

            проживающего

            по адресу:    _______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

                          ______________________________________________,

                     тел. _______________________________________________

            N пенсионного

            удостоверения _______________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу выплатить мне частичную компенсацию расходов/материальную помощь

                                       (ненужное зачеркнуть)

в связи с прохождением санаторно-курортного лечения в ___________________

_________________________________________________________________________

              (наименование санатория работников органов

                   прокуратуры Российской Федерации)

в период с "___" _______________ 20__ г. по "___" _______________ 20__ г.

Приложение: справка санатория от "___" _____________ 20__ г.

  ______________           _________________           _________________

      (дата)                   (подпись)                   (Ф.И.О.)