Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления в 2021 году из бюджета
закрытого административно-территориального образования
г. Заречный Пензенской области гранта в форме субсидии
муниципальному автономному учреждению здравоохранения
"Санаторий "Заречье" на финансовое обеспечение затрат
на медицинскую реабилитацию пациентов после перенесенной
новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

                             Главе города Заречного Пензенской области

                             ____________________________________________

                                         (ФИО Главы города)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                            (ФИО руководителя МАУЗ "Санаторий "Заречье")

                              Заявление

     Прошу предоставить грант в форме субсидии на финансовое  обеспечение

затрат  муниципальному  автономному учреждению здравоохранения "Санаторий

"Заречье" на медицинскую реабилитацию пациентов после перенесенной  новой

коронавирусной инфекции (COVID-19) в сумме ______________________________

руб. ______ коп.

     1. Настоящим подтверждаю, что МАУЗ "Санаторий "Заречье":

     1.1.   На   дату   подачи   настоящего  заявления   зарегистрировано

и  осуществляет  деятельность  на  территории города Заречного Пензенской

области;

     1.2. На дату не   ранее   первого   числа   месяца   подачи   Заявки

на предоставление субсидии:

     1) не является иностранным юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных   юридических   лиц,   местом  регистрации  которых  является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов   Российской   Федерации   перечень   государств   и территорий,

предоставляющих     льготный     налоговый     режим      налогообложения

и (или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления   информации

при  проведении  финансовых  операций  (оффшорные зоны) в отношении таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     2)     не     получает     средства     из      бюджета    закрытого

административно-территориального  образования   г. Заречного   Пензенской

области  в  соответствии   с   иными   нормативными   правовыми   актами,

муниципальными  правовыми  актами на цели, указанные в пункте 1.3 Порядка

предоставления     в     2021     году     из      бюджета      закрытого

административно-территориального   образования   г. Заречный   Пензенской

области  гранта  в  форме  субсидии муниципальному автономному учреждению

здравоохранения  "Санаторий  "Заречье"  на  финансовое обеспечение затрат

на   медицинскую   реабилитацию   пациентов   после   перенесенной  новой

коронавирусной инфекции (COVID-19);

     3)   в  реестре  дисквалифицированных   лиц   отсутствуют   сведения

о    дисквалифицированных     руководителе,     членах     коллегиального

исполнительного   органа,   лице,   исполняющем    функции   единоличного

исполнительного органа, или главном бухгалтере МАУЗ "Санаторий "Заречье".

     Принимаю на себя обязательство (в  случае  предоставления  субсидии)

по  выполнению  следующих  показателей результата предоставления субсидии

в году предоставления субсидии и по итогам I полугодия 2021 года:

N п/п	Показатель результата предоставления субсидии	Значение
1	охват пациентов, направленных на медицинскую реабилитацию после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19)	100%
2	количество пациентов	106 чел.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3.  Согласен  на  осуществление  проверок  органами   муниципального

финансового контроля и Администрацией г. Заречного.

     4. В случае предоставления субсидии принимаю на себя обязательства:

     - по включению в договоры,  финансирование  по  которым  планируется

осуществить  за  счет  средств  получаемой субсидии, положений о согласии

контрагентов  по   таким   договорам  (за   исключением   государственных

(муниципальных)   унитарных   предприятий,    хозяйственных   товариществ

и  обществ  с  участием  публично-правовых   образований  в  их  уставных

(складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких

товариществ   и   обществ   в   их   уставных   (складочных)   капиталах)

на осуществление в отношении них проверки Администрацией города и органом

муниципального  финансового  контроля  города  Заречного  за  соблюдением

целей,  условий  и  порядка  предоставления  субсидии,  а также положений

о  случаях,  порядке  и  сроках возврата средств, полученных на основании

таких договоров, в бюджет г. Заречного Пензенской области;

     - по представлению отчетов в  соответствии  с  условиями  Соглашения

о предоставлении субсидии.

     5. Сведения о заявителе:

1.	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица; наименование учредительного документа, на основании которого действует руководитель юридического лица (устав, приказ о назначении на должность (дата, номер))
2.	ОГРН
3.	Юридический адрес (адрес регистрации) заявителя
4.	Фактическое место осуществления деятельности
5.	Контактный телефон, факс заявителя (указывается при наличии)
6.	Адрес электронной почты
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии
7.1.	ИНН/КПП заявителя
7.2.	Расчетный счет, открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях
7.3.	наименование кредитной организации, адрес ее нахождения
7.4.	корреспондентский счет заявителя, открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях
7.5.	БИК
8.	Применяемая система налогообложения по заявленному виду деятельности

     Все сведения, указанные мною в документах в составе заявки, являются

достоверными.

     Об   ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений,

повлекшую неправомерное получение бюджетных средств, предупрежден.

     Согласен    на     обработку    персональных    данных,    указанных

в   представленной   документации,   в    том    числе    на   размещение

в информационно-телекоммуникационной сети общего пользования.

     Я   уведомлен   о   том,   что   не   подписание   мной   Соглашения

о  предоставлении  Субсидии  в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента

принятия  решения  Комиссией  по  любым, в том числе не зависящим от меня

причинам,  означает  мой  односторонний  добровольный  отказ от получения

Субсидии.

Приложение: ________________

Подпись заявителя _________________________________________________

                  (расшифровка должности, фамилии, имени, отчества)

"__" ___________ 20__ года

М.П.