Приложение N 1. Заявление о согласии на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Любинского муниципального района Омской области

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурса
по отбору кандидатур
на должность Главы
Любинского муниципального
района Омской области

                                          В конкурсную комиссию по отбору

                                 кандидатур на должность Главы Любинского

                                     муниципального района Омской области

                                 от _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность

Главы Любинского муниципального района Омской области.

     Обязуюсь в случае избрания  прекратить  деятельность,  несовместимую

с замещением  должности  Главы  Любинского  муниципального  района Омской

области.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата рождения - ______________ ______ года, место рождения - _________

                   (день) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

        (указывается место рождения согласно паспорту гражданина

_________________________________________________________________________

                         Российской Федерации)

2. Адрес места жительства - _____________________________________________

                                (индекс, наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

   Федерации, район, город, иной населённый пункт, улица, номер дома,

                  корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

адрес  места пребывания, если оно не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Данные  паспорта  гражданина  Российской  Федерации/ данные документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации:

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                               (серия, номер паспорта или

_________________________________________________________________________

     документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

________________________________________________________________________,

    или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

4. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - ____________

________________________________________________________________________.

5. Сведения о гражданстве - _____________________________________________

5.1. Сведения  о   наличии   или   отсутствии   гражданства  иностранного

государства либо о получении вида  на  жительства  или  иного  документа,

подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного

государства: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения о профессиональном образовании (при наличии) -

_________________________________________________________________________

  (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_________________________________________________________________________

года её окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

7. Основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

 (в случае отсутствия основного места работы или службы указывается род

_________________________________________________________________________

  занятий; если участник конкурса является депутатом представительного

          органа муниципального образования, законодательного

________________________________________________________________________,

(представительного) органа субъекта Российской Федерации и осуществляет

_________________________________________________________________________

 свои полномочия на непостоянной основе, то указываются сведения об этом

_________________________________________________________________________

и наименование соответствующего представительного органа муниципального

________________________________________________________________________.

   образования, законодательного (представительного) органа субъекта

                           Российской Федерации)

8. Сведения о судимости участника конкурса:

_________________________________________________________________________

.(указываются в случае, если у участника конкурса имелась или имеется

                            судимость;

_________________________________________________________________________

если судимость снята или погашена, - указываются сведения о дате снятия

                     или погашения судимости)

9. Сведения  о  наличии  счетов  (вкладов),  хранении  наличных  денежных

средств и ценностей в  иностранных  банках,  расположенных  за  пределами

территории   Российской   Федерации,   владении   и   (или)   пользовании

иностранными финансовыми инструментами

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

10. Ограничения    пассивного   избирательного   права,   предусмотренные

Федеральным законом   от 12.06.2002 N 67-ФЗ   "Об   основных    гарантиях

избирательных прав и права на участие  в  референдуме  граждан Российской

Федерации", в отношении меня (выбрать вариант ответа):

отсутствуют (нужное подчеркнуть)

присутствуют (нужное подчеркнуть)

11. Настоящим подтверждаю, что я:

11.1. Подал (подала) "____" ____________ _______ года руководителю органа

Омской области п о  профилактике   коррупционных  и  иных  правонарушений

справку  о  своих  доходах,  расходах,  об  имуществе  и   обязательствах

имущественного характера, а также о доходах,  расходах,  об  имуществе  и

обязательствах  имущественного   характера   своих  супруг  (супругов)  и

несовершеннолетних детей по  форме, утвержденной  Президентом  Российской

Федерации, в отношении себя, своей супруги (супруга) и несовершеннолетних

детей.

_________________________________________________________________________

         (подпись)                   (расшифровка подписи)

12. Контактный телефон: _________________________________________________

13. Адрес электронной почты: ____________________________________________

Приложения:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

и т.д.

(указываются  согласно  пункту  37  Порядку проведения конкурса по отбору

кандидатур  на  должность  Главы  Любинского муниципального района Омской

области)

                                                                   (дата)

_________________________________________________________________________

         (подпись)                   (расшифровка подписи)