Приложение

Приложение
к Постановлению Администрации
города Екатеринбурга
от 1 февраля 2021 г. N 126

     Форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                 или нежилого помещения в жилое помещение

                                    Администрация города Екатеринбурга

                                    Департамент архитектуры,

                                    градостроительства и регулирования

                                    земельных отношений

                                    от _________________________________,

                                            (инициалы, фамилия или

                                            наименование организации)

                                    _____________________________________

                                     (адрес места нахождения организации

                                    _____________________________________

                                        или адрес регистрации заявителя

                                    _____________________________________

                                          на территории муниципального

                                    _____________________________________

                                       образования "город Екатеринбург")

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                    _____________________________________

                                       личность заявителя: наименование,

                                    _____________________________________

                                       серия, номер, кем и когда выдан;

                                          для юридических лиц: ИНН,

                                       организационно-правовая форма)*

                                    телефон _____________________________

                                    электронная почта ___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перевести жилое/нежилое помещение (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

                      (название помещения, номер)*

расположенное по адресу (адресам): _____________________________________,

                                          (улица, номер дома)*

в жилой/нежилой фонд (нужное подчеркнуть) для размещения ________________

                                                    (целевое назначение)*

вид жилого помещения ___________________________________________________.

                              ____________________ ______________________

                              (подпись заявителя)*  (инициалы, фамилия)*

                                                   ______________________

                                                            (дата)

* Обязательные для заполнения поля.