Приложение 2. Представление к присвоению Почетного звания области "Почетный пожарный Вологодской области"

Приложение 2

к приказу

Комитета гражданской защиты

и социальной безопасности области

от "02" февраля 2021 г. N 19

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

               к присвоению Почетного звания области

              "Почетный пожарный Вологодской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы) _____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

7. Домашний адрес _______________________________________________________

8. Какими наградами награжден и даты награждений (государственные награды

Российской   Федерации,   государственные   награды   области,    награды

Губернатора области)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Кандидат   является    сотрудником   или   работником      федеральной

противопожарной службы, работником  противопожарной  службы   Вологодской

области, муниципальной пожарной  охраны,  ведомственной  пожарной охраны,

частной пожарной охраны,   добровольной   пожарной  охраны,  добровольным

пожарным (нужное подчеркнуть)

10. Стаж работы (службы) в пожарной охране на территории области ________

                                                  (полное количество лет)

11. Подразделение,  работником  (сотрудником)

которого является кандидат, непосредственно

осуществляет профилактику пожаров, спасение

людей и имущества при пожарах, оказание

первой помощи при пожарах и тушение пожаров   ___________________________

                                                      (да/ нет)

12. Кандидат является добровольным пожарным   ___________________________

                                                      (да/ нет)

13. Нахождение в реестре добровольных

пожарных Вологодской области и

осуществление деятельности в составе

общественного объединения пожарной

охраны на территории области                  ___________________________

                                          (полное количество лет через /)

14. Кандидат предложен по решению

Губернатора области (в соответствии

с п. 1.3. Положения о Почетном звании

области "Почетный пожарный Вологодской

области", утвержденного постановлением

Губернатора Вологодской области

от 29.07.2020 N 190)                          ___________________________

15. Сведения о наличии у лица,

представляемого к присвоению

Почетного звания области "Почетный

пожарный Вологодской области",

неснятой или непогашенной судимости           ___________________________

16. Сведения о наличии у лица,

представляемого к присвоению

Почетного звания области "Почетный

пожарный Вологодской области",

неснятых дисциплинарных взысканий             ___________________________

17. Краткое   описание   заслуг  в развитии пожарной охраны на территории

области или в деятельности по  профилактике  пожаров,  в спасении людей и

имущества при  пожарах,   оказании  первой помощи,  в  тушении  пожаров и

проведении  аварийно-спасательных  работ  на территории области (в случае

выдвижения кандидатуры по решению Губернатора  области - краткое описание

случая  высокого   профессионального   мастерства   в  тушении   пожаров,

проявленных самоотверженности и героизма в спасении людей при пожаре):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура ________________________________________________ инициирована

_________________________________________________________________________

    (наименование инициатора ходатайства о присвоении Почетного звания)

Руководитель организации            _____________________________________

М.П

"__" ___________ 20__ года