Приложение N 1. Заявление о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 17 октября 2021 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 6 октября 2021 г. N 87-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по назначению дополнительного

ежемесячного материального обеспечения вдовам (вдовцам)

Героев Социалистического Труда, Героев Труда Российской

Федерации и полных кавалеров ордена Трудовой Славы

(с изменениями от 6 октября 2021 г.)

                          Министру социальной политики Красноярского края

                     ____________________________________________________

                    от __________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                                      (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

                       (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                       месту жительства)

                     ____________________________________________________

                     Контактный телефон _________________________________

                   e-mail: ______________________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ежемесячное материальное обеспечение прошу:

1. перечислять на мой счет:

N - , открытый в ________________________________________________________

                            (наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N _____________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною, необходимых

для    принятия    решения    о  предоставлении  государственной  услуги,

подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  подлинности представленных мною документов, полнотой и

достоверностью содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной   услуги,  обязуюсь  своевременно  сообщить  министерству

социальной политики Красноярского края.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 202__ г.               ______________________

                                                (подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста _____________________

подпись специалиста ____________