Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению администрации города Иркутска

от 08.12.2020 N 031-06-812/0

"Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде бесплатного

обеспечения отдельными видами молочных

продуктов для питания детей в возрасте

от шести месяцев до двух лет"

                         Форма заявления 

            о предоставлении муниципальной услуги

 "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде

   бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов

     для питания детей в возрасте от шести месяцев до двух лет"

     Начальнику    департамента    здравоохранения  и  социальной  помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

города Иркутска

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Заявление

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного или иного

          представителя ребенка, контактный номер телефона)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства законного или иного представителя ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    законного или иного представителя ребенка, сведения о дате выдачи

                указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного

                         представителя ребенка)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 законным представителем ребенка;

 иным представителем ребенка:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата его

                               рождения)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                               его органе)

прошу предоставить ребенку ______________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

     в  соответствии  с  решением  Думы города Иркутска от 3 декабря 2018

года  N 006-20-510822/8 "О дополнительной мере социальной поддержки детей

в  возрасте  от  шести месяцев до двух лет в виде бесплатного обеспечения

отдельными  видами  молочных  продуктов для питания детей" дополнительную

меру  социальной  поддержки  в  виде  бесплатного  обеспечения отдельными

видами  молочных продуктов для питания детей (далее - дополнительная мера

социальной поддержки).

     Информацию    и    (или)   документы,  связанные  с  предоставлением

дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

       вручить  лично  при  обращении  в  департамент  здравоохранения и

социальной  помощи  населению  комитета по социальной политике и культуре

администрации города Иркутска;

      направить по почтовому адресу ___________________________________;

       направить  в форме электронного документа посредством федеральной

государственной  информационной  системы "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг  (функций)"  и  (или)  региональной  государственной

информационной    системы    "Региональный    портал   государственных  и

муниципальных услуг Иркутской области";

        передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного  учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г.Иркутска;

         передать    через    многофункциональный  центр  предоставления

государственных    и    муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1  статьи  16

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года  N  210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

     Документы, которые представитель ребенка обязан представить:

       копии  документов,  удостоверяющих  личность обоих родителей, а в

случае  расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в браке,

- копия документа, удостоверяющего личность одного из родителей;

      копия свидетельства о рождении ребенка;

       копия  свидетельства  о расторжении брака, в случае если брак был

расторгнут;

             медицинское     заключение,    подтверждающее    отсутствие

противопоказаний  к  употреблению ребенком натуральных молочных продуктов

для  питания  детей, выданное медицинской организацией, в которой ребенок

состоит на медицинском обслуживании;

       документы,  подтверждающие  доходы родителей ребенка или родителя

ребенка,  -  в  случае  расторжения  брака  или  обращения  родителя,  не

состоявшего   в  браке  (справка  о  заработной  плате  с  места  работы,

документы,  содержащие  сведения об иных доходах, полученных гражданином,

выданные  по  месту  получения  дохода)  за  шесть  последних календарных

месяцев,   предшествующих  месяцу  подачи  заявления  (предоставляются  в

случае  отсутствия у заявителя документов, указанных в подпункте 1 пункта

26   административного  регламента  предоставления  муниципальной  услуги

"Предоставление    дополнительной    меры  социальной  поддержки  в  виде

бесплатного  обеспечения отдельными видами молочных продуктов для питания

детей   в  возрасте  от  шести  месяцев  до  двух  лет"  либо  отсутствия

информации  о  получении  родителем  ежемесячного  пособия  на  ребенка в

соответствии  с  Законом  Иркутской  области  от  17  декабря 2008 года N

130-оз    "О    пособии    на  ребенка  в  Иркутской  области"  в  Единой

государственной информационной системе социального обеспечения);

       справка  с  места  жительства  (места пребывания) о составе семьи

ребенка  (предоставляется  в  случае  отсутствия  у заявителя документов,

указанных    в    подпункте  1  пункта  26  административного  регламента

предоставления  муниципальной  услуги "Предоставление дополнительной меры

социальной  поддержки  в  виде  бесплатного обеспечения отдельными видами

молочных  продуктов для питания детей в возрасте от шести месяцев до двух

лет"  либо  отсутствия  информации  о  получении  родителем  ежемесячного

пособия  на  ребенка  в  соответствии  с  Законом Иркутской области от 17

декабря  2008  года N 130-оз "О пособии на ребенка в Иркутской области" в

Единой государственной информационной системе социального обеспечения);

         копия    документа,    удостоверяющего  личность  и  полномочия

представителя  ребенка,  - в случае, когда заявление и документы подаются

представителем, не являющимся законным представителем ребенка;

       письменное  согласие  на  обработку  персональных  данных лиц, не

являющихся    заявителями,    -    в   случае,  если  для  предоставления

дополнительной    меры    социальной    поддержки   необходима  обработка

персональных данных этих лиц.

     Документы,  представляемые  по  собственной инициативе представителя

ребенка:

       копия  документа,  подтверждающего  регистрацию ребенка в системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

       справка  о  получении родителем ежемесячного пособия на ребенка в

соответствии  с  Законом  Иркутской  области  от  17  декабря 2008 года N

130-оз  "О  пособии  на  ребенка в Иркутской области", выданная Областным

государственным    казенным  учреждением  "Управление  социальной  защиты

населения по городу Иркутску";

       справка  о среднедушевом доходе семьи ребенка, выданная Областным

государственным    казенным  учреждением  "Управление  социальной  защиты

населения по городу Иркутску";

       копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или

по   месту  пребывания  в  городе  Иркутске,  выданного  Межмуниципальным

управлением Министерства внутренних дел России "Иркутское".

				"____" ______ 20___ г.".
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)		(подпись)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

И.о. начальника департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.А.Перфильева