Приложение N 1. Положение об организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" пациентам, перенесшим острые заболевания, неотложные состояния и хирургические вмешательства

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 20.01.2021 г. N 80-п

Положение об организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" пациентам, перенесшим острые заболевания, неотложные состояния и хирургические вмешательства

1. Настоящее Положение регулирует вопросы организации оказания этапной специализированной медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" взрослым пациентам, перенесшим острые заболевания, неотложные состояния и хирургические вмешательства, которые наиболее часто приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, последующей их инвалидизации и ограничениям жизнедеятельности.

2. Этапы маршрутизации больных определены приказами Министерства здравоохранения Свердловской области:

от 25.05.2015 N 743-п "О маршрутизации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при оказании помощи по профилю "медицинская реабилитация";

от 22.07.2015 N 1049-п "Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю "медицинская реабилитация";

от 18.09.2015 N 1381-п "Об организации оказания медицинской помощи с осложнениями после травматолого-ортопедических вмешательств и последствиями травм опорно-двигательного аппарата по профилю "медицинская реабилитация";

от 30.11.2018 N 2140-п "О маршрутизации взрослых больных с соматическими заболеваниями при оказании медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" (КСГ 335)";

от 15.03.2019 N 461-п "Об организации работы по медицинской реабилитации пациентов онкологического профиля".

3. Медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации.

4. Медицинская реабилитация осуществляется при оказании:

- первичной медико-санитарной помощи (медицинские организации 1 группы);

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (медицинские организации 2-3 группы).

5. Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), в том числе с применением телемедицинских технологий;

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

6. Медицинская реабилитация осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

7. Обязательным организационно-технологическим элементом реабилитационной помощи является наличие мультидисциплинарной реабилитационной команды (далее - МДРК), осуществляющей свою деятельность в соответствии с Приложением N 2 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному приказом N 788н.

Состав МДРК определяется с учетом модели пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи, по профилю "медицинская реабилитация". Количество МДРК определяется коечной мощностью специализированной медицинской организации или отделения.

Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на первом этапе в медицинских организациях: не менее одной МДРК на 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология"; не менее одной МДРК на 15 пациентов в отделениях, оказывающих, медицинскую помощь по соответствующим профилям.

Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на втором этапе медицинской реабилитации не менее одной МДРК на 15 коек стационарного отделения медицинской реабилитации (стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорнодвигательного аппарата, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы, стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями).

Рекомендуемое количество МДРК при осуществлении медицинской реабилитации на третьем этапе медицинской реабилитации в медицинских организациях при осуществлении медицинской реабилитации в условиях дневного стационара из расчета одна МДРК на 15 пациентов.

8. Специализированная медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация" пациентам, перенесшим острые заболевания, неотложные состояния и хирургические вмешательства, предоставляется в раннем (до 4 месяцев) восстановительном периоде.

9. При реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах медицинской реабилитации осуществляется:

оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики;

установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ) и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;

оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;

формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий; оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (далее - ИПМР);

оценка эффективности реализованных. в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;

составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по ШРМ, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

10. Для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, применяется ШРМ в соответствии с Приложением N 4 к настоящему приказу и модифицированная шкала Рэнкин при оказании помощи по профилю "медицинская реабилитация" пациентов с заболеваниями ЦНС. При этом не исключается применение дополнительных профильных шкал.

Выбор отделения медицинской реабилитации (далее - ОМР) при маршрутизации осуществляется с учетом наличия свободных мест в ОМР и Центра медицинской реабилитации (далее - ЦМР), при наличии медицинских показаний (с учетом тяжести состояния пациента), с предварительной консультацией специалиста по медицинской реабилитации, в том числе с применением телемедицинских технологий через Бюро маршрутизации.

11. Общие принципы маршрутизации пациентов на этапах реабилитационного лечения в раннем восстановительном периоде острых заболеваний, неотложных состояний и хирургических вмешательств:

1) реабилитационное лечение на 1 этапе рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: "анестезиология и реаниматология" (находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии более 48 часов), "неврология", "травматология и ортопедия", "сердечно-сосудистая хирургия", "кардиология", "терапия", "онкология", "нейрохирургия", "пульмонология".

Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников Отделения ранней медицинской реабилитации, осуществляющего свою деятельность в соответствии с приложениями N 3-5 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному приказом N 788н.

Исключение составляет первый этап медицинской реабилитации в первичных сосудистых отделениях для больных с ОНМК, где реабилитационную помощь оказывает МДРК, входящая в штатное расписание специализированного отделения, согласно приложению N 2 к Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе начинаются в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 1 часа, но не более 3 часов.

Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии МДРК с лечащим врачом и (или) врачом анестезиологом-реаниматологом.

2) реабилитационное лечение на 2 этапе осуществляется в стационарных условиях в отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы, отделении медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, созданных в медицинских организациях, в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях, путем перегоспитализации из специализированного отделения, где пациенту оказывалась неотложная помощь.

Стационарные отделения медицинской реабилитации осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями N 6-12 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному приказом N 788н.

Разрыв между госпитализациями (после интенсивного этапа лечения и перевода на этап реабилитации) допускается не более 10 дней. Более длительный разрыв возможен по решению консилиума специалистов отделения, оказывающего неотложную помощь и Бюро маршрутизации (осуществляющего свою деятельность согласно Приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 07.10.2015 N 1520-п "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.2015 N 1049-п "Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю "медицинская реабилитация").

Продолжительность госпитализации на 2 этапе - не менее 14 дней.

Критериями качества проведения медицинской реабилитации является интенсивность оказания реабилитационной помощи из расчета 20 часов в неделю;

3) маршрутизация пациентов для проведения второго этапа медицинской реабилитации в ЦМР осуществляется:

- в случае, если при выписке с первого этапа медицинской реабилитации пациент имеет оценку по ШРМ 6 баллов;

- в случае, если при окончании второго этапа в стационарном отделении медицинской реабилитации пациент сохранил оценку по ШРМ 4-5 баллов, но показал динамику по профильным шкалам.

Маршрутизация проводится на основании предварительной консультации специалиста по медицинской реабилитации Бюро маршрутизации с применением телемедицинских технологий (осуществляющего свою деятельность согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 07.10.2015 N 1520-п).

ЦМР осуществляет свою деятельность в соответствии с приложениями 19-20 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному приказом N 788н.

4) реабилитационное лечение на третьем этапе медицинской реабилитации осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара (отделение медицинской реабилитации дневного стационара) и (или) в амбулаторных условиях с применением телемедицинских технологий, в том числе в центрах медицинской реабилитации, санаторно-курортных организациях.

Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах.

Продолжительность одного курса лечения в условиях дневного стационара составляет не менее 14 пациенто-дней.

Разрыв между госпитализациями (после интенсивного этапа лечения или второго этапа медицинской реабилитации и перевода на третий этап реабилитации) допускается не более 10 дней.

Критериями качества проведения медицинской реабилитации является интенсивность оказания реабилитационной помощи не менее 36 часов на курс.

В целях обеспечения доступности медицинской реабилитации на третьем этапе определить проведение следующего регламента наблюдения пациентов:

ежедневное посещение пациента медицинского отделения показано при необходимости проведения ежедневной отработки двигательных навыков и навыков самообслуживания путем многократного повторения с целью восстановления стереотипа движения и повышения толерантности к физической нагрузке;

кратность посещения медицинской организации 3 раза в неделю (через день) показано пациентам с нарушениями, требующими длительного восстановительного лечения (с речевыми нарушениями, нарушениями глотания (носители НГЗ, гастростомы)), комбинированными нарушениями (сочетание двигательных нарушений с когнитивными расстройствами).

Также реабилитационное лечение на третьем этапе может предоставляться в амбулаторных отделениях медицинской реабилитации амбулаторно-поликлинических отделений по месту жительства, а также на дому пациента, с применением телемедицинских технологий.

Критериями маршрутизации на этап медицинской реабилитации с применением телемедицинских технологий являются:

1) потребность в оказании медицинской помощи взрослым по профилю "медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями ЦНС", "медицинская реабилитация при заболеваниях дыхательной системы";

2) пациент прошел 2 и/или 3 этап медицинской реабилитации в ЦМР;

3) степень зависимости по ШРМ от 2-4 баллов, соответствующие критериям отбора по реабилитационным шкалам (шкала дизартрии, афазии, дисфагии, шкала оценки двигательного дефицита MRC) (приложение N 6).

Регламент реабилитации с применением телемедицинских технологий - это амбулаторный комплекс из 2 телеконсилиумов специалистов МДРК, возглавляемыми лечащим врачом и врачом физической и реабилитационной медицины, и 15 занятий специалистов МДРК (логопедов, эрготерапевтов, инструкторов ЛФК) в комбинации, определенной телеконсилиумом.

12. В сложных, неясных случаях и позднем восстановительном периоде (более 4 месяцев), при наличии медицинских показаний к продлению реабилитационных мероприятий решение о повторной госпитализации в ОМР или ЦМР в остром периоде принимается через врачебную комиссию медицинской организации по месту жительства пациента или врачебную комиссию ОМР или ЦМР с учетом заключения главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Свердловской области.

13. Медицинская реабилитация у пациентов старше 18 лет в позднем (более 4 месяцев) восстановительном периоде острых заболеваний, неотложных состояний и хирургических вмешательств может предоставляться пациентам с установленной инвалидностью с учетом медицинских показаний в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара: неполная реализация реабилитационного потенциала, поздние осложнения острых заболеваний, неотложных состояний и хирургических вмешательств, подтвержденные результатами обследования.

14. При поступлении на любой этап реабилитационного лечения пациент должен иметь при себе паспорт, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС, выписной эпикриз медицинской организации, в которой проведено лечение, результаты обследования на стационарном этапе, направление на госпитализацию.

15. При отказе пациента (либо его законного представителя) от маршрутизации на этап реабилитационного лечения или продолжения лечения в ОМР и ЦМР оформляется информированный добровольный отказ, который сохраняется в карте стационарного больного.

16. Транспортировка пациента с уровнем зависимости по ШРМ 4-5 баллов на реабилитационное лечение и обратно в случае необходимости продолжения лечения на базе медицинской организации после выписки из реабилитационного отделения осуществляется силами соответствующей медицинской организации. В случае необходимости поддержки и мониторинга витальных функций организма во время транспортировки пациентов с уровнем зависимости по ШРМ 5-6 баллов транспортировка осуществляется бригадой станции (отделения) скорой медицинской помощи, реанимационными бригадами ГАУЗ СО "СОКЕ N 1", ГАУЗ СО "ГКБ N 40". Перед транспортировкой медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи или реанимационной бригады ГАУЗ СО "СОКЕ N 1", ГАУЗ СО "ГКБ N 40", назначенный старшим, оценивает состояние пациента и принимает решение о необходимости медицинского сопровождения больного. В случае отсутствия необходимости поддержки витальных функций и проведения мониторинга жизненно важных функций организма во время транспортировки, работник выездной бригады скорой медицинской помощи обосновывает отказ в транспортировке больного в карте вызова, копия карты вызова вкладывается в историю болезни, пациент оставляется в медицинской организации, транспортировка на реабилитационное лечение осуществляется силами данной медицинской организации.

17. Пациенты, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, согласно приказам Министерства здравоохранения Свердловской области от 31.07.2019 N 1468-п "О порядке маршрутизации и условиях госпитализации в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, пациентов (взрослых) с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения на этап паллиативной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара" и от 10.01.2018 N 12-п "О временной маршрутизации взрослых больных соматического профиля для оказания паллиативной медицинской помощи в Свердловской области".