Приложение. Заявление о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей

Приложение
к Расчету по установлению пороговых значений
дохода, приходящегося на каждого члена семьи
гражданина-заявителя, и стоимости имущества,
находящегося в собственности членов семьи,
в целях признания их малоимущими

Заявление
о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей

                                   от _______________ 20__ г. N ____

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Домашний телефон __________________ Рабочий телефон ________________

Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Номер, серия документа, удостоверяющего личность (дата выдачи, кем выдан)	Родственные отношения	Тип дохода	Размер дохода за 12 мес. в руб.

Дополнительный доход членов семьи __________________________________

Общий доход семьи __________________________________________________

Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:

N п/п	Вид имущества	Собственник имущества	Срок пользования	Основание пользования	Стоимость <*>

_____________

<*> При отсутствии подтверждения стоимости налоговыми органами стоимость принимается по оценке заявителя.

Общая стоимость налогооблагаемого имущества ________________________

Сведения о получении  государственной  социальной  помощи,  жилищных

субсидий или других социальных пособий _____________________________

    Указанные   в   данном    заявлении    сведения    соответствуют

действительности. Предупрежден об ответственности  за  представление

ложной  информации  и  недостоверных   (поддельных)   документов   в

соответствии   с   действующим   законодательством   и  о  том,  что

представление ложных  сведений  является  основанием  для  отказа  в

принятии  на  учет  в  качестве   малоимущего.   Разрешаю  проверить

представленную информацию  путем  обследования  жилищных  условий  и

через  третьи  лица  получать  сведения  в  налоговых  органах,   на

предприятиях, учреждениях, в организациях. Обязуюсь  при  увеличении

дохода   семьи,   изменении   состава   семьи  информировать  орган,

осуществляющий принятие на учет.