Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 2
к Порядку

В Администрацию муниципального образования "Город Балабаново"

от __________________________________________________________

(Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта, Ф.И.О.

представителя инициатора проекта (при наличии),

_____________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность инициатора проекта, либо

документ, подтверждающий полномочия представителя инициатора

проекта)

_____________________________________________________________

почтовый адрес инициатора проекта

(для юридических лиц - и юридический адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании уведомления  Администрации  муниципального  образования

"Город Балабаново" от_______г. N_______ о возврате инициативных платежей,

прошу вернуть сумму инициативных платежей в  размере  рублей,  подлежащих

возврату в рамках реализации инициативного проекта ______________________

_________________________________________________________________________

     (наименование инициативного проекта)

     в связи с __________________________________________________________

     (причина возврата инициативных платежей: проект не  реализован  либо

наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

     на расчётный счёт:__________________________________________________

     Банк:_______________________________________________________________

     БИК:________________________________________________________________

     К/счет:_____________________________________________________________

     Инициатор проекта

     (представитель инициатора)  ____________ ___________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

     "___"_______________ 20___г.