Приложение N 4. Карта учета профилактического медицинского осмотра/диспансеризации/углубленной диспансеризации

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 30 ноября 2021 г. N 2730-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28 января 2021 г. N 126-п
(с изменениями от 30 ноября 2021 г.)

                            КАРТА УЧЕТА

  ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА /ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ / УГЛУБЛЕННОЙ

                          ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

                        (нужное подчеркнуть)

     1.    Дата    начала    профилактического   медицинского  осмотра  /

диспансеризации / углубленная диспансеризация "__" __________ 20__

     2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________

     3. Пол: мужской -1; женский - 2.

     4.  Дата  рождения: "__" _______ 20__ г., полных лет в отчетном году

_________

     5. Местность: городская -1, сельская - 2

     6.  Адрес  регистрации  по  месту  жительства  или месту пребывания:

субъект  Российской  Федерации  _______  район  ________ город населенный

пункт  _________  улица  ________,  дом  ________,  корпус  _______,  кв.

___________

     7. Код категории льготы: ____________

     8.  Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и

Дальнего Востока Российской Федерации: да -1; нет - 2

     9.  Занятость:  1  -  работает;  2  - не работает; 3 - обучающийся в

образовательной организации по очной форме

     10.    Профилактический    медицинский    осмотр    /   первый  этап

диспансеризации    /  углубленная  диспансеризация  проводится  мобильной

медицинской бригадой: да -1; нет - 2

     11.    Результаты  исследований  и  иных  медицинских  вмешательств,

выполненных    при   проведении  профилактического  медицинского  осмотра

/первого этапа диспансеризации:

рост _____ см	масса тела __ кг	индекс массы тела ____ кг/м2
артериальное давление на периферических артериях	мм рт. ст.	прием гипотензивных лекарственных препаратов: да нет	внутриглазное давление ______ мм рт. ст.
уровень общего холестерина в крови ммоль/л		прием гипогликемических лекарственных препаратов:	уровень глюкозы в крови натощак ______ ммоль/л
		да нет
прием гиполипидемических лекарственных препаратов:		относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) _____ %
да нет		абсолютный сердечно-сосудистый риск (от 40 лет до 64 лет включительно) ________ %

     12.   Сведения  о  проведенных  приемах  (осмотрах,  консультациях),

исследованиях  и  иных  медицинских  вмешательствах  при профилактическом

медицинском осмотре (на первом этапе диспансеризации):

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра / первого этапа диспансеризации		N строки	Отметка о проведении (дата/(-)	Примечание		Выявлено патологическое состояние (+/-)
				Отказ от проведения (+/-)	Проведено ранее (дата)
1		2	3	4	5	6
Опрос (анкетирование), 1 раз в год		01			X
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год		02
Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год		03
Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год		04
Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год		05
Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз год		06
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год		07
Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года		08
Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год		09
Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год		10
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 лет и старше, 1 раз в год		11
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года		12
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года		13
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом	а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года	14.1
	б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год	14.2
Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет		15
Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно		16
Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год		17
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше		18
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год		19			X
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации	а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года	20.1			X
	б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год	20.2			X
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год		21			X

     12.1.  Сведения  о  проведенных  приемах  (осмотрах, консультациях),

исследованиях  и  иных  медицинских вмешательствах при проведении 1 этапа

углубленной диспансеризации:

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем 1 этапа углубленной диспансеризации	N строки	Отметка о проведении (дата/(-)	Отказ о проведении (дата/(-)	Выявлено патологическое состояние (+-/-)
1	2	3	4	5
измерение насыщения крови кислородом (сатурация в покое)	01
тест с 6 минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови 95% и больше в сочетании с наличием у гражданина жалоб на одышку, отеки, которые появились впервые или повысилась их интенсивность)	02
спирометрия	03
общий анализ крови развернутый	04
биохимический анализ крови: холестерин, липопротеины низкой плотности, С-реактивный белок, АЛАТ, АСАТ, креатинин, активность лактатдегидрогеназы	05
Ц-димер у граждан, перенесших среднюю степень тяжести и выше	06
рентгенография органов грудной клетки (если не выполнялась ранее в течение года)	07
прием врачом терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей практики)	08

     13. Направлен на второй этап диспансеризации: да -1, нет - 2

     13.1.  Направлен на второй этап углубленной диспансеризации: да - 1,

нет - 2

     14.   Сведения  о  проведенных  приемах  (осмотрах,  консультациях),

исследованиях    и   иных  медицинских  вмешательствах  на  втором  этапе

диспансеризации

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации	N строки	Выявлено медицинское показание в рамках первого этапа диспансеризации (+/-)	Дата проведения	Отказ (+/-)	Проведено ранее (дата)	Выявлено патологическое состояние (+/-)
1	2	3	4	5	6	7
Осмотр (консультация) врачом-неврологом	01
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий	02
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом	03
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии	04
Колоноскопия	05
Эзофагогастродуоденоскопия	06
Рентгенография легких	07
Компьютерная томография легких	08
Спирометрия	09
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом	10
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом	11
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом	12
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:	13
с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением	13.1
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	13.2
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении	13.3
при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ	13.4
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации	14	X			X
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания.	15	X			X

     14.1.  Сведения  о  проведенных  приемах  (осмотрах, консультациях),

исследованиях    и    иных   медицинских  вмешательствах  на  2-ом  этапе

углубленной диспансеризации

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем 2-ого этапа углубленной диспансеризации	N строки	Выявлено медицинское показание в рамках первого этапа углубленной диспансеризации (+/-)	Дата проведения	Отказ (+/-)	Выявлено патологическое состояние (+/-)
1	2	3	4	5	6
Эхокардиография (сатурация в покое 94% и ниже, по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой)	01
Компьютерная томография легких	02
дуплексное сканирование вен нижних конечностей (по результатам концентрации Д-димера в крови)	03

     15. Дата окончания профилактического медицинского осмотра __________

     Дата окончания первого этапа диспансеризации _______________

     Дата окончания второго этапа диспансеризации _______________

     Дата окончания первого этапа углубленной диспансеризации ___________

     Дата окончания второго этапа углубленной диспансеризации ___________

     16.    Профилактический   медицинский  осмотр  /  диспансеризация  /

углубленная  диспансеризация проведен (а): в полном объеме -1, в неполном

объеме - 2

     17.    Выявленные   при  проведении  профилактического  медицинского

осмотра    (диспансеризации)    факторы  риска  и  другие  патологические

состояния  и  заболевания,  повышающие  вероятность  развития хронических

неинфекционных заболеваний

Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания		N строки	Код МКБ-10 <1>	Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/-)
1		2	3	4
Гиперхолестеринемия		01	Е78
Гипергликемия		02	R73.9
Курение табака		03	Z72.0
Нерациональное питание		04	Z72.4
Избыточная масса тела		05	R63.5
Ожирение		06	Е66
Низкая физическая активность		07	Z72.3
Риск пагубного потребления алкоголя		08	Z72.1
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача		09	Z72.2
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям	инфаркт миокарда	10	Z82.4
	мозговой инсульт	11	Z82.3
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям	колоректальной области	12	Z80.0
	других локализаций	13	Z80.9
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей		14	Z82.5
Отягощенная наследственность по сахарному диабету		15	Z83.3
Высокий (5% -10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск		16	-
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск		17	-
Старческая астения		18	R54

     17.1.  Все  факторы  риска,  указанные  в строках 03, 04, 07, 08, 09

настоящей таблицы: отсутствуют -1, присутствуют - 2

     18.    Заболевания,   выявленные  при  проведении  профилактического

медицинского    осмотра   (диспансеризации),  установление  диспансерного

наблюдения

Наименование классов и отдельных заболеваний	N строки	Код МКБ-10	Отметка о наличии заболевания (+/-)	Отметка об установлении диспансерного наблюдения (+/-)	Отметка о впервые выявленном заболевании (+/-)	Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении (+/-)
1	2	3	4	5	6	7
Туберкулез органов дыхания	01	А15-А16
Злокачественные новообразования	02	С00 - С97
Из них губы, полости рта и глотки	2.1	С00 - С14
из них в 1 - 2 стадии	2.2
пищевода	2.3	С15
из них в 1 - 2 стадии	2.4
желудка	2.5	С16
из них в 1 - 2 стадии	2.6
тонкого кишечника	2.7	С17
из них в 1 - 2 стадии	2.8
ободочной кишки	2.9	С18
из них в 1 - 2 стадии	2.10
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала	2.11	С19-С21
из них в 1 - 2 стадии	2.12
трахеи, бронхов, легкого	2.13	С33, С34
из них в 1 - 2 стадии	2.14
кожи	2.15	С43 - С44
из них в 1 - 2 стадии	2.16
молочной железы	2.17	С50
из них в 0 -1 стадии	2.18
2 стадии	2.19
шейки матки	2.20	С53
из них в 0 - 1 стадии	2.21
2 стадии	2.22
предстательной железы	2.23	С61
из них в 1 - 2 стадии	2.24
Сахарный диабет	03	Е10-Е14
из него: инсулиннезависимый сахарный диабет	3.1	Е11
Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы	04	G45
Старческая катаракта и другие катаракты	05	Н25, Н26
Глаукома	06	Н40
Слепота и пониженное зрение	07	Н54
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	08	Н90
Болезни системы кровообращения	09	I00 -I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	9.1	I10-I13
ишемические болезни сердца	9.2	I20 -I25
цереброваскулярные болезни	9.3	I60 -I69
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	9.4	I65, I66
Болезни органов дыхания	10	J00 - J99
Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема	10.1	J40 - J43
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь	10.2	J44 - J47
Болезни органов пищеварения	И	К00 - К93
язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки	11.1	К25, К26
Гастрит и дуоденит	12	К29
Прочие	13

     18.1.    Заболевания,    выявленные    при   проведении  углубленной

диспансеризации, установление диспансерного наблюдения

Наименование классов и отдельных заболеваний	N строки	Код МКБ-10	Отметка о наличии заболевания (+/-)	Отметка об установлении диспансерного наблюдения (+/-)	Отметка о впервые выявленном заболевании (+/-)	Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении (+/-)
1	2	3	4	5	6	7
Новообразования	1	С00- D48
Злокачественные новообразования	2	С00 - С97
органов дыхания и грудной клетки	2.1	С30-С39
из них в 1 - 2 стадии	2.1.1
трахеи, бронхов, легкого	2.1.2	С33, С34
из них в 1 - 2 стадии	2.1.3
Сахарный диабет	03	Е10-Е14
из него: инсулиннезависимый сахарный диабет	3.1	Е11
Болезни системы кровообращения	4	I00 -I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	4.1	I10-I13
ишемические болезни сердца	4.2	I20-I25
фибрилляция и трепетание предсердий	4.3	I48
Другие болезни сердца	4.4	I30 -I52
Цереброваскулярные болезни	4.5	I60 -I69
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	4.5.1	I65, I66
Болезни артерий, артериол и капилляров	4.6	I70-79
болезни вен, лимфотических сосудов и л/узлов, не классифицированные в других рубриках	4.7	I80-89
Болезни органов дыхания	5	J00-J99
Другие болезни плевры	5.1	J90 - J94
Другие болезни органов дыхания	5.2	J95 - J99
Прочие заболевания	6	*
ИТОГО заболеваний	7	А00-Т98

     *    -   указывать  код  болезней  в  соответствии  с  Международной

классификацией   болезней  10-ого  пересмотра  (МКБ-10),  выявленных  при

проведении углубленной диспансеризации.

     19. Диспансерное наблюдение установлено:

     19.1.    врачом    (фельдшером)   отделения  (кабинета)  медицинской

профилактики  или  центра  здоровья:  да -1; нет - 2. Если "да", N строки

таблицы пункта 18 ____________

     19.2.  врачом-терапевтом:  да  -1;  нет  -  2.  Если  "да", N строки

таблицы пункта 18 _________

     19.3.  врачом-специалистом:  да  -1;  нет  -  2. Если "да", N строки

таблицы пункта 18 ________

     19.4.        фельдшером        фельдшерского      здравпункта    или

фельдшерско-акушерского  пункта:  да  -1;  нет  -  2. Если "да", N строки

таблицы пункта 18 __________

     20.  Группа  здоровья:  I группа -1, II группа - 2, IIIа группа - 3,

IIIб группа - 4

     21.  Уровень  артериального  давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне

приема  гипотензивных  лекарственных  препаратов  при  наличии  болезней,

характеризующихся   повышенным  кровяным  давлением  (коды  I10  -I15  по

МКБ-10): да -1; нет - 2

     22.  Направлен  при  наличии медицинских показаний на дополнительное

обследование,  не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлен

на    осмотр    (консультацию)    врачом-онкологом    при  подозрении  на

онкологическое  заболевание:  да -1; нет - 2; Если "да", дата направления

"__" ______ 20__ г.

     23.    Направлен  для  получения  специализированной,  в  том  числе

высокотехнологичной, медицинской помощи: да -1; нет - 2

     Если "да", дата направления "__" ______ 20__ г.

     24. Направлен на санаторно-курортное лечение: да -1; нет - 2

_________________________________________________________________________

   Ф.И.О. и подпись врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской

   профилактики (центра здоровья), а в случае отсутствия в медицинской

  организации отделения (кабинета) медицинской профилактики - фельдшера,

  врача-терапевта, являющегося ответственным за организацию и проведение

    профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) на участке