Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

                            Образец заявления

Директору МБУК "ОГБ"

_______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. руководителя)

от ____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. физического лица - пользователя)

ФИО лица, действующего от имени пользователя___________________________

_______________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _____________________________________

_______________________________________________________________________

                (серия, номер, орган, выдавший документ)

документ, подтверждающий полномочия действовать от имени

пользователя __________________________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________________________________

                   (для направления письменных уведомлений по почте)

Контактный телефон ____________________________________________________

                              Заявление

Прошу Вас представить информацию о ____________________________________

_______________________________________________________________________

               (указать, какие сведения запрашиваются)

_______________________________________________________________________

Ответ на письменное заявление прошу выдать ____________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

      (указать способ передачи: лично или отправить по почте либо

                         в электронном виде)

____________________________ _______________ __________________________

          (Ф.И.О.)                (дата)            (подпись)