Приложение

Приложение
к Указу Губернатора
Омской области
от 4 февраля 2021 года N 12

Приложение
к Порядку
ведения личных дел лиц,
замещающих государственные
должности Омской области

                                АНКЕТА

                                                             /----------\

                                                             |          |

     1. Фамилия_____________________________________________ |  Место   |

        Имя ________________________________________________ |    для   |

        Отчество____________________________________________ |фотографии|

                                                             |          |

                                                             |          |

                                                             \----------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) Вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства
5. Образование (наименование образовательной организации, год окончания, номер диплома) Направление подготовки или специальность согласно диплому Квалификация согласно диплому
6. Подготовка кадров высшей квалификации: аспирантура (адъюнктура), ординатура, ассистентура-стажировка (наименование образовательной организации, год окончания) Ученая степень, ученое звание (год присвоения, номер диплома, аттестата)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, дипломатический ранг, специальное звание, классный чин юстиции, классный чин прокурорских работников, квалификационный разряд государственных служащих Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальных служащих
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (при наличии)

     11.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

военную    службу,    работу   по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     12.    Государственные    награды  Российской  Федерации,  поощрения

Президента  Российской  Федерации,  Правительства  Российской  Федерации,

государственные    награды    Омской   области,  награды  высших  органов

государственной власти Омской области, почетные звания Омской области

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     13.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер, братья и сестры супругов.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     14.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер,  братья  и  сестры  супругов, постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

              с какого времени они проживают за границей)

     15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

     19. Наличие заграничного паспорта

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

     20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

_________________________________________________________________________

     21. Индивидуальный номер налогоплательщика (при наличии)

_________________________________________________________________________

     22.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23.  На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  и

обработку  моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную

обработку) согласен (согласна).

"__"___________20___г.                                Подпись ___________

             Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе

    М.П.     и   об  учебе  оформляемого  лица  соответствуют  документу,

             удостоверяющему   личность,   записям   в  трудовой  книжке,

             документам об образовании и воинской службе.

"__"___________20___г.       ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)