Приложение N 3. Удостоверение о захоронении

Приложение N 3
к Положению
о погребении и похоронном деле
на территории
муниципального образования -
Высоковское сельское поселение
Сараевского муниципального района
Рязанской области

             АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ -

                  ВЫСОКОВСКОЕ СЕЛЬСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ

          САРАЕВСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

                           УДОСТОВЕРЕНИЕ

                           О ЗАХОРОНЕНИИ

_________________________________________________________________________

       (название населенного пункта, где осуществлено захоронение)

"____" _________________________ г.

Выдано лицу, ответственному за погребение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ФИО, место жительства по паспорту)

О регистрации захоронения умершего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

Дата рождения: __________________________________________________________

Дата смерти: ____________________________________________________________

Дата захоронения: _______________________________________________________

Вид захоронения: ________________________________________________________

Наименование кладбища (при наличии) и его местоположение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер захоронения _______________________________________

Подпись уполномоченного лица

____________________________ (__________________________________________)

             МП                        (расшифровка подписи)