Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
муниципального образования
Тихорецкий район
от 9 октября 2019 г. N 1666

"Приложение N 1
к Порядку ведения
учета граждан в качестве
нуждающихся в служебных
жилых помещениях

Форма заявления о принятии на учет

                                         Главе муниципального

                                         образования Тихорецкий район

                                         ____________________________

                                            (Ф.И.О. главы

                                         муниципального образования)

                                         гражданина(ки)

                                         ____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                         зарегистрированного(ой) по

                                         месту жительства по адресу:

                                         ____________________________

                                         ____________________________

                                         населенный пункт, улица,

                                         номер дома, квартиры

                                         работающего(ей) в

                                         ____________________________

                                         (полное наименование

                                               организации)

                                         в должности ________________

                                         номера телефонов: рабочего

                                         ____________________________

                                         мобильного _________________

Заявление о принятии на учет

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении с составом семьи ______________ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

Подтверждаем достоверность сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах.

К заявлению прилагаются документы (указывается наименование и реквизиты документа):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

________________________________________________________________

                        подпись (расшифровка)

________________________________________________________________

                        подпись (расшифровка)

________________________________________________________________

                        подпись (расшифровка)

________________________________________________________________

                        подпись (расшифровка)

________________________________________________________________

                        подпись (расшифровка)

________ ________

 (Дата)  (время)

 Заявление и прилагаемые к нему согласно перечня документы приняты:

__________ _________ __________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)".

Исполняющий обязанности начальника управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О.А. Акельева