Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
муниципального образования
Тихорецкий район
от 9 октября 2019 г. N 1666

"Приложение N 1.1
к Порядку ведения
учета граждан в качестве
нуждающихся в служебных
жилых помещениях

Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

                                    Администрация муниципального

                                    образования Тихорецкий район

                                     (наименование органа

                                     местного самоуправления)

заявление о согласии на обработку персональных данных

 Я,______________________________________________________________

                      Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                     (кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________

                                     (кем выдан, дата выдачи)

Адрес места жительства (пребывания)

_________________________________________________________________

Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________________________________

                           (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________

             (наименование, серия и номер)

 Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________

  (наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)

Адрес места жительства (пребывания)

_________________________________________________________________

 Выражаю свое согласие на осуществление администрацией

муниципального образования Тихорецкий район (адрес местонахождения:

город Тихорецк, улица Октябрьская, 38) обработки (сбора,

систематизации,накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения), использования, распространения (в том числе передачи),

обезличивания, блокировки и уничтожения), в том числе

автоматизированной, моих персональных данных, указанных в

заявлении о принятии на учет в качестве нуждающегося в служебном

жилом помещении и прилагаемых к нему документах, в соответствии

с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных". Указанные персональные данные

предоставляются мной для рассмотрения заявления о принятии

на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении.

 Я уведомлен о том, что настоящее согласие дается на период

до истечения сроков хранения соответствующей информации или

документов, содержащих указанную информацию, определяемых в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

 Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством

составления соответствующего письменного документа, который может

быть направлен мной в адрес администрации муниципального

образования Тихорецкий район по почте заказным письмом с

уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку

представителю администрации муниципального образования

Тихорецкий район.

______ _________ ____________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

 Примечание. Согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.".

Исполняющий обязанности начальника управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О.А. Акельева