Приложение N 4. Форма заявления для участия в отборе на предоставление субсидий на финансовое обеспечение затрат некоммерческих организаций, связанных с созданием и (или) развитием центра инноваций социальной сферы

Приложение N 4
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 4 февраля 2021 г. N 9

                                ФОРМА

       заявления для участия в отборе на предоставление субсидий

      на финансовое обеспечение затрат некоммерческих организаций,

            связанных с созданием и (или) развитием центра

                       инноваций социальной сферы

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                               Заявление

       для участия в отборе на предоставление субсидий на финансовое

    обеспечение затрат некоммерческих организаций, связанных с созданием

           и (или) развитием центра инноваций социальной сферы

1.	_________________________________________________________ (наименование некоммерческой организации) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат, связанных с созданием и (или) развитием центра инноваций социальной сферы: (нужное отметить)/ (нужное подчеркнуть)
			структурного подразделения юридического лица;
			самостоятельного юридического лица, относящегося к инфраструктуре
			поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
2.	Контактное лицо некоммерческой организации, ответственное за подготовку заявления и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)
3.	Место нахождения некоммерческой организации ______________________________________________________________________
4.	ИНН _________________________________________________________________
5.	ОГРН ________________________________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ____________________________________________________ Расчетный счет ________________________________________________________ Корреспондентский счет _________________________________________________ БИК

     С  условиями  Порядка  предоставления субсидий из областного бюджета

некоммерческим    организациям,    образующим   инфраструктуру  поддержки

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  в Омской области, на

финансовое  обеспечение  затрат,  связанных с созданием и (или) развитием

центра инноваций социальной сферы ознакомлен и согласен.

     Достоверность    сведений,  представленных  в  настоящем  заявлении,

гарантирую.

     Отнесение __________________________________________________________

                        (наименование некоммерческой организации)

к  некоммерческим  организациям,  образующим   инфраструктуру   поддержки

субъектов   малого  и  среднего  предпринимательства  в  Омской  области,

подтверждаю.

     Дополнительно    даю    согласие    на   публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"   информации    об

_________________________________________________________________________

                 (наименование некоммерческой организации)

как участнике отбора на предоставление субсидий на финансовое обеспечение

затрат   некоммерческих  организаций,   связанных  с  созданием  и  (или)

развитием  центра  инноваций  социальной  сферы,  о  подаваемом заявлении

и иной информации, связанной с участием в соответствующем отборе.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

__________________________   ____________________   _____________________

(Руководитель,                      (Ф.И.О.)               (подпись)

уполномоченный представитель

некоммерческой организации)

дата _______________

М.П. (если имеется)