Приложение N 4. Форма заявки для участия в отборе на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства - участникам (резидентам) Омского кластера социальных инноваций на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат, связанных с реализацией совместных проектов

Приложение N 4
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 4 февраля 2021 г. N 8

                              Форма заявки

                для участия в отборе на предоставление

                 субсидий субъектам малого и среднего

             предпринимательства - участникам (резидентам)

          Омского кластера социальных инноваций на финансовое

            обеспечение (возмещение) части затрат, связанных

                  с реализацией совместных проектов

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                                 Заявка

                для участия в отборе на предоставление

                 субсидий субъектам малого и среднего

             предпринимательства - участникам (резидентам)

          Омского кластера социальных инноваций на финансовое

            обеспечение (возмещение) части затрат, связанных

                  с реализацией совместных проектов

1.					________________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства - участников (резидентов) Омского кластера социальных инноваций, связанных с реализацией совместных проектов, по следующим направлениям: (нужное подчеркнуть)/(нужное отметить)
					оплата аренды и (или) выкупа помещения;
					ремонт (реконструкция) помещения;
					покупка оборудования, мебели, материалов, инвентаря, необходимых для реализации совместных проектов
					приобретение транспортных средств (за исключением легковых автомобилей и воздушных судов)
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) _______________________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________
4.	ИНН __________________________________________________________________
5.	ОГРН или ОГРНИП ______________________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка _____________________________________________________ Расчетный счет _________________________________________________________ Корреспондентский счет __________________________________________________ БИК ___________________________________________________________________

     С  условиями  Порядка  предоставления  субсидий  субъектам  малого и

среднего  предпринимательства  - участникам (резидентам) Омского кластера

социальных    инноваций  на  финансовое  обеспечение  (возмещение)  части

затрат,   связанных  с  реализацией  совместных  проектов,  ознакомлен  и

согласен.

     Достоверность    сведений,    представленных   в  настоящей  заявке,

гарантирую.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

как  участнике  отбора на  предоставление  субсидий  субъектам  малого  и

среднего  предпринимательства  - участникам (резидентам) Омского кластера

социальных    инноваций  на  финансовое  обеспечение  (возмещение)  части

затрат,  связанных с реализацией совместных проектов, о подаваемой заявке

и иной информации, связанной с участием в соответствующем отборе.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Дополнительно сообщаю, что я, ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество),

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (номер  основного  документа,  удостоверяющего  личность, сведения

_________________________________________________________________________

        о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

согласен  (на)  на   обработку  Министерством  экономики  Омской  области

(далее  -  Министерство),  расположенным  по адресу: г. Омск, ул. Красный

Путь, д. 5, в связи с __________________________________________________,

                               (цель обращения