Приложение N 5. Форма заявки для участия в отборе на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат, связанных с организацией и проведением дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции

Приложение N 5
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 4 февраля 2021 г. N 8

                              Форма заявки

                для участия в отборе на предоставление

        субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

          на возмещение части затрат, связанных с организацией

       и проведением дополнительных санитарно-противоэпидемических

            (профилактических) мероприятий по предупреждению

              распространения новой коронавирусной инфекции

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                                 Заявка

                для участия в отборе на предоставление

        субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

          на возмещение части затрат, связанных с организацией

       и проведением дополнительных санитарно-противоэпидемических

            (профилактических) мероприятий по предупреждению

              распространения новой коронавирусной инфекции

1.	____________________________________________________________________ (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
	просит предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с организацией и проведением дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки, и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты): _____________________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________
4.	ИНН ________________________________________________________________
5.	ОГРН или ОГРНИП ____________________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ___________________________________________________ Расчетный счет _______________________________________________________ Корреспондентский счет ________________________________________________ БИК ________________________________________________________________

     С  условиями  Порядка  предоставления  субсидий  субъектам  малого и

среднего  предпринимательства  на  возмещение  части  затрат, связанных с

организацией  и проведением дополнительных санитарно-противоэпидемических

(профилактических)  мероприятий  по  предупреждению распространения новой

коронавирусной инфекции, ознакомлен и согласен.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

как  участнике  отбора на  предоставление  субсидий  субъектам  малого  и

среднего  предпринимательства  на  возмещение  части  затрат, связанных с

организацией  и проведением дополнительных санитарно-противоэпидемических

(профилактических)  мероприятий  по  предупреждению распространения новой

коронавирусной    инфекции,   о  подаваемой  заявке  и  иной  информации,

связанной с участием в соответствующем отборе.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Достоверность    сведений,  представленных  в  настоящем  заявлении,

гарантирую.

     Дополнительно сообщаю, что я, ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество),

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

    (номер  основного  документа,  удостоверяющего  личность, сведения

_________________________________________________________________________

                      о дате выдачи указанного

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца пропущена часть текста

     согласен(на)  на  обработку  Министерством  экономики Омской области

(далее  -  Министерство),  расположенным  по адресу: г. Омск, ул. Красный

Путь,   д. 5,  в  связи  с  подачей  заявки  на  предоставление  субсидии

субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства  на  возмещение части

затрат,    связанных    с    организацией  и  проведением  дополнительных

санитарно-противоэпидемических    (профилактических)    мероприятий    по

предупреждению  распространения  новой коронавирусной инфекции, следующих

моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     - места регистрации (проживания);

     - места работы;

     - номеров телефонов (мобильного, домашнего);

     - адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение,    извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне    известно,    что   в  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных  данных  Министерство  вправе  продолжить  их  обработку без

моего  согласия  при  наличии  оснований, установленных частью 2 статьи 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

     Обработку    персональных    данных    по    поручению  Министерства

осуществляют  должностные  лица  Министерства, перечень которых утвержден

подпунктом  8  пункта  1 приказа Министерства экономики Омской области от

29  января 2016 года N 7 "Об обработке персональных данных в Министерстве

экономики Омской области".*

________________________________ ________________ _______________________

  Наименование субъекта малого        подпись             /Ф.И.О/

или среднего предпринимательства

дата ___________________________

М.П. (если имеется)

     *  Согласие на обработку персональных данных заполняется заявителями

-  физическими  лицами,  осуществляющими предпринимательскую деятельность

без образования юридического лица (индивидуальный предприниматель).