Приложение N 3. Заявление физического лица на предоставление грантовой поддержки

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Заявление физического лица
на предоставление
грантовой поддержки"

                              Заявление

       физического лица на предоставление грантовой поддержки

1.	Ф.И.О.
2.	Место регистрации
3.	Фактическое место жительства
4.	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
5.	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7.	Место реализации представленного на конкурс проекта
8.	Наименование конкурса
9.	Дата проведения конкурса

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  момент  подачи заявки на участие в

конкурсе  не  являюсь  индивидуальным предпринимателем, а на рассмотрении

уполномоченного  органа  не  находится  заявление  о  регистрации  меня в

качестве  индивидуального  предпринимателя,  также не являюсь учредителем

(участником)  юридического  лица,  зарегистрированным  ранее срока подачи

заявки  на  участие  в  конкурсе,  или не буду являться таковым на момент

окончания конкурса.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

"__"_____________20____ г.

_______________________   ______________   ______________________________

                             (подпись)                   (Ф.И.О.)

                               М.П.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

              заполняется должностным лицом, принявшим заявление

Дата регистрации заявления "__"_____________20____ г.

Время регистрации заявления _________ час. _________ мин.

Регистрационный номер ___________________________________

_______________________   ______________   ______________________________

      (должность)            (подпись)                   (Ф.И.О.)