Приложение 1. Порядок организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Чеченской Республики

Приложение 1

Утвержден
приказом Минздрава ЧР
от 29 января 2021 г. N 26

Порядок
организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Чеченской Республики

Принятые сокращения:

ОКС - острый коронарный синдром;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ОИМ - острый инфаркт миокарда;

TЛT - тромболитическая терапия;

ПЧКВ - первичное чрескожное коронарное вмешательство;

СМП - скорая медицинская помощь;

ПСО - первичное сосудистое отделение;

РСЦ - региональный сосудистый центр;

КТ - компьютерная томография;

МРТ - магнитно-резонансной томография.

1. Оказание медицинской помощи больным с ОКС и ОНМК (далее - сосудистые заболевания) основано на следующих принципах:

- улучшения качества и сокращения сроков оказания первой медицинской и первой врачебной помощи при сосудистых заболеваниях;

- максимально возможного сокращения сроков доставки и концентрации больных с сосудистыми заболеваниями в специализированных сосудистых центрах, имеющих материально-техническую и кадровую возможность оказания различных видов (реанимация и интенсивная терапия, неврология, кардиология, реабилитация) специализированной медицинской помощи в круглосуточном режиме;

- соблюдения правил "терапевтического окна" при доставке пациентов в ПСО или РСЦ при оказании им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

- эффективного взаимодействия РСЦ, ПСО и других медицинских организаций при оказании медицинской помощи на всех этапах лечения;

- использования мероприятий реабилитационного и восстановительного лечения больным с сосудистыми заболеваниями.

2. Порядок оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями.

2.1. Медицинская помощь больным с сосудистыми заболеваниями оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;

- паллиативной медицинской помощи.

2.2. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

2.3. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

2.4. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

- первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

- первичную врачебную медико-санитарную помощь;

- первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь - врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), первичная специализированная медико-санитарная помощь - врачом-специалистом.

При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОКС и ОНМК и их госпитализация в медицинские организации, в структуре которых организовано ПСО/РСЦ, бригадой СМП.

2.5. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь больным оказывается фельдшерскими выездными бригадами СМП, врачебными выездными бригадами СМП.

2.6. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в стационаре медицинской организации.

2.7. При оказании СМП в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

2.8. Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО или РСЦ, в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

2.9. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь с использованием хирургических методов лечения оказывается больным в неотложной и экстренной форме с учетом соблюдения объема, сроков и условий ее оказания в медицинской организации, в которой имеется соответствующее отделение (рентгенхирургическое, нейрохирургическое, кардиохирургическое), специалистами РСЦ. При наличии медицинских показаний больной транспортируется в РСЦ.

2.10. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.

2.11. Оказание специализированной медицинской помощи в ПСО осуществляется по медицинским показаниям при самостоятельном обращении пациента с признаками острого сосудистого заболевания, при доставлении больного бригадой СМП.

3. Примерный порядок действий медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями.

При приеме диспетчером по приему и передаче вызовов станции/отделения СМП информации о пациенте, диспетчер немедленно высылает врачебную (фельдшерскую) бригаду:

- бригада СМП на месте оценивает состояние пациента, в течение первых 10 минут регистрирует ЭКГ и передает ее в ПСО/РСЦ (при наличии технической возможности), приступает к оказанию скорой медицинской помощи, в том числе, при наличии всех временных и медицинских показаний и отсутствии противопоказаний, проводит TЛT;

- для оказания специализированной помощи пациент доставляется бригадой СМП в ПСО или РСЦ;

- оказание медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией, в том числе, при наличии показаний к проведению TЛT, осуществляется в приемном отделении ПСО (в экстренном порядке и в любое время суток - осмотр, ЭКГ, исследование общего анализа крови, включая тромбоциты, общего анализа мочи, гематокрита, уровня глюкозы в периферической крови, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов, КФК, МВ-КФК, D-димера, фибриногена в сыворотке крови, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени свертывания (ABC), кислотно-щелочного баланса и газового состава крови, международного нормализованного отношения (MHO). Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу ПСО;

- после осмотра больные с признаками ОНМК направляются в кабинет КТ/МРТ, для уточнения диагноза. Заключение специалиста, проводившего КТ/МРТ, передается дежурному врачу отделения. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в отделение до получения врачом отделения результатов КТ/МРТ головного мозга и исследования крови - не более 40 минут;

- при подтверждении диагноза ОНМК больные госпитализируются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии ПСО в течение 60 минут с момента поступления;

- больным, у которых по данным КТ/МРТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация (при наличии) нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ/МРТ, после чего принимается решение о тактике лечения;

- дальнейшее обследование, лечение и реабилитация пациентов с ОНМК осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2013 г. N 928н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения";

- оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ОКС в палате реанимации и интенсивной терапии и кардиологическом отделении осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями";

- в случае если диагноз ОНМК или ОКС не подтверждается, пациент, не требующий реанимационных мероприятий, нуждающийся в госпитализации, по решению специалистов ПСО госпитализируется в профильное отделение или переводится в профильное отделение медицинской организации по месту проживания пациента;

- перевод пациентов из ПСО в РСЦ осуществляется после согласования перевода (по телефону или очной консультации) пациента;

- оказание специализированной медицинской помощи по решению консультантов РСЦ может осуществляться ими в условиях ПСО;

- специалисты РСЦ оказывают специализированную хирургическую помощь больным с геморрагическим инсультом (хирургическое лечение), спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием (ангиография), с артериальными аневризмами (ангиография, хирургическое или эндоваскулярное хирургическое лечение), артериовенозной мальформацией (диагностика, хирургическое лечение), острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией с высоким риском развития осложнений (ангиографическая диагностика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование), первично поступившим в центр либо переведенным из первичных сосудистых отделений, а также, оказывают консультативную помощь пациентам, находящимся в ПСО и проводят прием пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения по направлению ПСО своей зоны ответственности.

- отчетность, в том числе представление сведений для эпидемиологического мониторинга заболеваемости ОНМК и ОКС, осуществляется в порядке, определенном приказом Минздрава ЧР.

4. Перечень показаний для медицинской эвакуации пациентов с острым коронарным синдромом в региональный сосудистый центр:

- ОКС с подъемом сегмента ST (далее - ОКС сп ST) или впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса, TЛT противопоказана или невыполнима в случае обеспечения доставки пациента в РСЦ в первые 12 ч. от начала развития болевого синдрома;

- ОКС сп ST, если проведенная TЛT неэффективна в случае обеспечения доставки пациента в РСЦ в первые 12 ч. от начала развития ОКС сп ST;

- ОКС без подъема сегмента ST (далее - ОКС бп ST) при рецидивирующем характере ангинозных болей при наличии депрессии сегмента ST>2 мм более, чем в двух смежных отведениях и/или положительного теста на тропонин;

- ОКС, осложненный жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости;

- ОКС сп ST, если TЛT эффективна для осуществления фармако-инвазивного подхода (коронарография должна быть выполнена в течение 24 часов от начала ТЛТ).

Перевод согласовывается по телефону. В переводном эпикризе указываются показания для перевода в региональный сосудистый центр, проведенная антикоагулянтная и антитромботическая терапия, прикладываются копии пленок электрокардиограмм.

5. Перечень показаний для перевода пациентов с ОКС в региональный сосудистый центр из первичных сосудистых отделений:

В течение 24 часов, целевое время "дверь госпиталя - дверь рентгеноперационной" не более 24 часов (оптимально в пределах 2 часов), в случаях:

- инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST после успешного тромболизиса;

- острый коронарный синдром без подъема сегмента ST при наличии признаков высокого риска неблагоприятного прогноза;

- ранняя постинфарктная стенокардия.

В течение госпитального периода целевое время "дверь госпиталя - дверь рентгеноперационной" не более 7 суток, в случаях:

- инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST после неуспешной тромболитической терапии или если реперфузия не проводилась при сроке от начала симптомов более 12 часов;

- острый коронарный синдром без подъема сегмента ST при наличии признаков пограничного риска неблагоприятного прогноза.

Перевод согласовывается по телефону. В переводном эпикризе указываются показания для перевода в региональный сосудистый центр, проведенная антикоагулянтная и антитромботическая терапия, прикладываются копии пленок электрокардиограмм.

6. Перечень противопоказаний для перевода пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения в региональный сосудистый центр, первичные сосудистые отделения из медицинских организаций:

- декомпенсированная соматическая патология (почечная и печёночная недостаточность, острый панкреатит, геморрагические заболевания, анемия средней и тяжёлой степени, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, признаки продолжающегося кровотечения);

- онкологические заболевания в стадии метастазирования;

- активные формы туберкулёза;

- острые инфекционные процессы;

- отёк лёгких, кардиогенный шок (перевод при стабилизации состояния);

- психические заболевания с дефектом личности;

- деменция;

- кома.

Ответственность за организацию, исход эвакуации пациентов в региональный сосудистый центр, первичные сосудистые отделения возлагается на руководителей медицинской организации, откуда эвакуируется пациент (оценка состояния и возможности эвакуации, сопровождение медицинским персоналом во время эвакуации, качество оформления документов).

7. Перечень показаний для перевода пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в региональный сосудистый центр из первичных сосудистых отделений:

- субкортикальные кровоизлияния объемом 30-60 мм3, сопровождающиеся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящие к дислокации мозга;

- кровоизлияния в мозжечок объемом более 10-15 см3, сопровождающиеся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией с соответствующей клинической симптоматикой, связанной с компрессией стволовых структур;

- кровоизлияния в таламус, сопровождающиеся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией;

- инфаркт головного мозга I и II степени (сохранность способности пациента к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, отсутствие выраженных когнитивных нарушений) при наличии гемодинамически значимого стеноза экстракраниальных артерий, перевод в отделение сосудистой хирургии через 2 недели после развития заболевания по согласованию с заведующим отделением;

- транзиторные ишемические атаки при наличии гемодинамически значимого стеноза и/или нестабильной атеросклеротической бляшки, стенозирующей 50% и более просвета сосуда, госпитализация в отделение сосудистой хирургии;

- транзиторные ишемические атаки неуточненной этиологии, перевод в неврологическое отделение регионального сосудистого центра, после проведения полного объема обследования, возможного в первичных сосудистых отделениях. Перевод согласовывается по телефону. В переводном эпикризе указываются показания для перевода в региональный сосудистый центр, проведенная антикоагулянтная и антитромботическая терапия, прикладываются копии пленок электрокардиограмм.

8. Перечень противопоказаний для перевода пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в региональный сосудистый центр из первичных сосудистых отделений:

- уровень сознания 8 и менее баллов по шкале Глазго;

- возраст пациента более 70 лет (для предполагаемого нейрохирургического лечения внутричерепных гематом);

- тяжелая соматическая патология (сахарный диабет, почечная, печеночная, сердечно-сосудистая, легочная патология в стадии декомпенсации, некорригируемая артериальная гипертензия, коагулопатии, гнойно-воспалительные и онкологические заболевания).

9. Перечень показаний для перевода пациентов из регионального сосудистого центра в медицинские организации по месту жительства:

- в случае необходимости проведения пациенту с острым нарушением мозгового кровообращения искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, пациент переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации медицинской организации по месту жительства;

- пациенты после проведенного оперативного лечения в региональном сосудистом центре для дальнейшего лечения и реабилитационных мероприятий переводятся в неврологическое отделение медицинской организации по месту жительства;

- пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, либо в медицинскую организацию по месту жительства.

10. Медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями:

Региональный сосудистый центр	Зона обслуживания (медицинская организация)
РСЦ на базе ГБУ "Клиническая больница N 1 г. Грозного" (РСЦ-1)	1. Медицинские организации г. Грозного (за искл. Октябрьского района)
	2. ГБУ "Грозненская ЦРБ"
	3. ГБУ "Надтеречная ЦРБ"
	4.ГБУ "Наурская ЦРБ"
	5. ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района"
	6. ГБУ "Сунженская ЦРБ"
	7. ГБУ "Шатойская МБ"
	8. ГБУ "Ачхой-Мартановская ЦРБ"
РСЦ на базе ГБУ "РКБ им. Эпендиева" (РСЦ-2)	1. Медицинские организации г. Грозного (Октябрьский район)
	2. ГБУ "Гудермесская ЦРБ"
	3. ГБУ "Шелковская ЦРБ"
	4. ГБУ "Ножай-Юртовская ЦРБ"
	5. ГБУ "Курчалоевская ЦРБ"
	6. ГБУ "Шалинская ЦРБ"
	7. ГБУ "Веденская ЦРБ"
	8. ГБУ "Аргунская ГБ N 1"
Резервный РСЦ ГБУ "РКГВВ им. М.Т. Индербиева"	Начало функционирования - при выходе из строя тяжелого оборудования в РСЦ-1 или РСЦ-2
Первичное сосудистое отделение	Зона обслуживания (медицинская организация)
ПСО на базе ГБУ "Гудермесская ЦРБ"	1. ГБУ "Гудермесская ЦРБ" 2. ГБУ "Шелковская ЦРБ" 3. ГБУ "Ножай-Юртовская ЦРБ" 4. ГБУ "Курчалоевская ЦРБ"
ПСО на базе ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района"	1. ГБУ "ЦРБ Урус-Мартановского района" 2. ГБУ "Ачхой-Мартановская ЦРБ" 3. ГБУ "Серноводская ЦРБ"

11. Медицинские организации обеспечивают:

- прием и оказание специализированной медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, не требующими госпитализации в ПСО или РСЦ;

- прием больных с ОНМК и ОКС при наличии объективных причин, препятствующих их госпитализации в ПСО или РСЦ (пункт 2.4 настоящего приказа);

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "пункт 2.4" имеется в виду "подпункт 2.4"

- взаимодействие с ПСО и РСЦ по вопросам тактики и организации лечения больных с сосудистыми заболеваниями.

12. Порядок доставки больных из зоны своей ответственности первичными сосудистыми отделениями в региональные сосудистые центры.

12.1. Перевод больных с ОНМК и ОКС из ПСО в РСЦ осуществляется при наличии клинических показаний по согласованию с руководителем РСЦ своей зоны ответственности, при его отсутствии - руководителями подразделений по соответствующим разделам оказания медицинской помощи (неотложная кардиология, неотложная неврология, нейрохирургия) санитарным транспортом станций (отделений) СМП, направляющей медицинской организации.

12.1.1. При наличии у больного нарушения сознания, дыхательных расстройств, требующих проведения респираторной поддержки, нарушений сердечного ритма, требующих временной кардиостимуляции, нарушений сердечной деятельности с нестабильной гемодинамикой перевод больного осуществляется реанимационной бригадой СМП на реанимобиле направляющей медицинской организации или, при объективной невозможности их использования, реанимобилем отделения экстренной и плановой консультативной помощи.

12.1.2. Доставка консультанта из РСЦ своей зоны ответственности в ПСО в рабочие дни осуществляется транспортом медицинской организации, на базе которой расположено ПСО. В выходные и праздничные дни доставка консультанта осуществляется транспортом отделения экстренной и плановой консультативной помощи (санитарной авиации) по заявкам ПСО в установленном порядке.

Перечень
основных целевых индикаторов, направленных на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

1. Обеспечение 90% профильной госпитализации больных с ОКС с подъемом сегмента ST, в том числе путем создания альтернативных схем маршрутизации (принцип "свободной рентгеноперационной") в пределах 60 минутной доставки пациентов в ЧКВ-центры; обеспечение максимального использования медицинских учреждений субъектов, оснащенных ангиографическими установками, для лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST.

2. Обеспечение доли больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которым выполнены ЧКВ, от всех больных с ОКС с подъемом сегмента ST не менее 60%.

3. Обеспечение доли больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которым выполнена тромболитическая терапия в случае превышения времени доставки в ЧКВ-центр более 60 минут, не менее 80%.

4. Обеспечение доли больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которым выполнено ЧКВ после тромболитической терапии, не менее 80%.

5. Обеспечение доли больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которым выполнена тромболитическая терапия на догоспитальном этапе, от числа всех случаев тромболизиса не менее 70%.

6. Обеспечение доли пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, получивших реперфузионную терапию (TЛT и/или ЧКВ), не менее 85%.

7. Организация своевременного перевода (в течение 48 ч.) не менее 80% больных с ОКС из ПСО в РСЦ для проведения коронарных вмешательств.

8. Обучение врачей и фельдшеров СМП алгоритму оказания неотложной помощи при ОКС на догоспитальном этапе.

9. Комплектация бригад СМП, выезжающих к пациентам с подозрением на ОКС, в обязательном порядке врачом и фельдшером (медицинской сестрой) или двумя фельдшерами или фельдшером и медицинской сестрой.

10. Расширение региональной практики интервенционных методов лечения (РЧА, ЭКС и др.) больных с нарушениями ритма и проводимости сердца.

11. Обеспечение 80% охвата диспансерным наблюдением больных, перенесших инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, кардиохирургические и интервенционные вмешательства.