Приложение N 3. Акт о проведении плановой (внеплановой) проверки по контролю за выполнением требований антитеррористической защищенности в отношении объектов (территорий), находящихся в муниципальной собственности города Нижний Тагил

Приложение N 3
к Порядку осуществления
контроля за выполнением
требований антитеррористической
защищенности в отношении
объектов (территорий),
находящихся в муниципальной
собственности города
Нижний Тагил

                                  Акт

 о проведении плановой (внеплановой) проверки по контролю за выполнением

    требований антитеррористической защищенности в отношении объектов

     (территорий), находящихся в муниципальной собственности города

                              Нижний Тагил

                                           "____" ____________ 20___ года

                                             ___________________________

                                              (место составления акта)

На основании:____________________________________________________________

             (графика проведения проверок, причин указанных в статье 5

                                   Порядка)

__________________________________________________________ была проведена

   (учреждения (организации), организовавший проверку)

плановая (внеплановая) проверка в форме документарного контроля  и  (или)

выездного обследования объекта (территории) по контролю  за  обеспечением

антитеррористической защищенности объекта (территории) __________________

________________________________________________________________________,

               (наименование объекта (территории))

расположенного по адресу: ______________________________________________,

и выполнением требований Постановления Правительства Российской Федерации

от ________ N_____ "___________________________________".

Место проведения проверки:________________________________________.

Срок проверки:__________ рабочих дней с "___" ________ 20__ года по "___"

_________ 20__ года.

Должностное лицо, проводившее проверку

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

Участвующие в проверки должностные лица, специалисты,

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность, наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

присутствующие при проведении проверки со стороны правообладателя объекта

(территории):

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность, в случае присутствия уполномоченного представителя

           указания на реквизита уполномоченного документа)

Руководителям (правообладателям) объекта (территории) в период проведения

проверки являлся_________________________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)

Предмет проводимой проверки _____________________________________________

В ходе проведения проверки установлено следующее: _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать обстоятельства, имеющие отношение к проводимой проверке)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (выявлены признаки нарушения требований законодательства РФ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (выявлены факты невыполнения ранее указанных требований (рекомендаций))

_________________________________________________________________________

                        (нарушений не выявлено)

Предложения о применении мер в целях устранения    выявленных   нарушений

требований законодательства об антитеррористической защищенности объектов

(территорий):____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в "Журнал учёта проверок..." внесена/не внесена __________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

...

      Должность              ______________                       Ф.И.О.

(должностные лица,             (подпись)

проводившие проверку)

_________________               ______________            ______________

_________________               ______________            ______________

...

Должность лица и специалисты   организаций,   участвующие   в   проверке,

ознакомленные с актом:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность, организация, подпись, дата)

...

С актом проверки ознакомлен (а) _________________________________________

                               (правообладатель объекта (территории), его

                                  уполномоченный представитель (Ф.И.О.,

                                 должность, реквизиты уполномочивающего

                                       документа, подпись, дата)

Копия акта проверки со всеми приложениями (за   исключением   документов,

полученных   от  проверяемого   правообладателя   объекта    (территории)

получил (а): _____________ 20__ года_____________________________________

                                   (правообладатель объекта (территории),

                                      его уполномоченный представитель

                                       (Ф.И.О., должность, реквизиты

                                    уполномочивающего документа, подпись,

                                                      дата)

Отметка   об    отказе    правообладателя   объекта   (территории),   его

уполномоченного представителя, руководителя объекта (территории) получать

акт/подписать акт

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должностных лиц проводивших проверку, подписи)