Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Городской
Управы города Калуги
от 03.02.2021 N 42-п

                             Форма заявления

           о предоставлении места для захоронения и разрешении

                       на погребение умершего (ей)

                               Заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                               города Калуги

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                       (степень родства с умершим)

                               паспорт серия _______ номер ______________

                               выдан ____________________________________

                               адрес ____________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                               Заявление

           о предоставлении места для захоронения и разрешении

                      на погребение умершего (ей)

Прошу предоставить место для   захоронения   и   выдать   разрешение   на

погребение гражданина (ки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

на кладбище _____________________________________________________________

участок _________________________________________________________________

регистрация по месту жительства/пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

                      (город, улица, дом, квартира)

Умершего (ей) "___" _____________________ 20__ года.

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Дата погребения ________

Время погребения __________

Дата: __________________      Подпись: _________/_______________________/

                                                      (расшифровка)

Резолюция сотрудника уполномоченного органа   Городской   Управы   города

Калуги на организацию оказания ритуальных услуг  населению  и  содержание

мест захоронений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: __________________ Подпись: _________/____________________________/

                                                    (расшифровка)