Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячного материального обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по выплате ежемесячного

материального обеспечения родственникам погибших и

лицам, пострадавшим в авиакатастрофе 28 апреля 2002 года

в Ермаковском районе Красноярского края

                     Министру социальной политики Красноярского края

                     ____________________________________________________

                     от _________________________________________________

                     ___________________________________________________,

                     (Ф.И.О. полностью)

                     проживающего (ей) по адресу:

                     ____________________________________________________

                     (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                     месту жительства)

                     ____________________________________________________

                     Контактный телефон _________________________________

                               Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

                                               (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату прошу:

1. перечислять на мой счет:

N                                        -   ,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною, необходимых

для    принятия    решения    о  предоставлении  государственной  услуги,

подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  подлинности представленных мною документов, полнотой и

достоверностью содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 202__ г.                    ______________________

                                                     (подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста __________