Приложение N 4. Форма заявления о разрешении на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального района "Медынский район" (для юридических лиц)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции"
на территории муниципального
района "Медынский район"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

     О РАЗРЕШЕНИИ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

         НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА "МЕДЫНСКИЙ РАЙОН"

                          (для юридических лиц)

                                                      Главе администрации

                                                    муниципального района

                                                        "Медынский район"

                                                             Козлову Н.В.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о получение разрешения на размещение и эксплуатацию рекламной

   конструкции на территории муниципального района "Медынский район"

Заявитель:_______________________________________________________________

                     полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

          ответственное лицо: должность, Ф.И.О; адрес, телефон

_________________________________________________________________________

     Сведения о рекламе:_________________________________________________

                              адрес размещения рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   тип рекламной конструкции (например, настенная, консольная и т.д.)

_________________________________________________________________________

       вид рекламной конструкции (баннер, световой короб т т.п.),

                            описание и габариты

_________________________________________________________________________

                          срок размещения рекламы

     Сведения   о  собственнике  соответствующего  недвижимого  имущества

(здания, кап. строения), на котором размещается рекламная конструкция:

_________________________________________________________________________

     Для  получения  муниципальной  услуги даю согласие на обработку моих

представленных персональных данных.

М.П.    _________________       ______________       _______________

        Подпись заявителя          Должность              Дата