Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения, выплаты и
перерасчета ежемесячной доплаты к страховой
пенсии по старости (инвалидности) Главе
Кореневского района Курской области,
осуществлявшему полномочия выборного
должностного лица местного самоуправления на
постоянной основе (в редакции решения
Представительного Собрания Кореневского района
Курской области от 27.01.2021 г. N 4)

                                                Главе Кореневского района

                                   ______________________________________

                                   (инициалы и фамилия должностного лица

                                       органа местного самоуправления)

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   дата рождения ________________________

                                   паспорт: серия ________ ______________

                                   выдан ________________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   домашний адрес ______________________,

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Курской  области  от 11.12.1998 г. N 35-ЗКО

"О гарантиях осуществления главами муниципальных  образований  полномочий

выборных должностных лиц местного самоуправления на  постоянной  основе",

пунктом 7 части 1 статьи 19.1 Устава муниципального  района  "Кореневский

район"  Курской  области,  прошу  назначить  мне  ежемесячную  доплату  к

страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной  в  соответствии

с Федеральным законом "О  страховых пенсиях" (либо) досрочно  оформленной

в соответствии с Законом Российской Федерации "О  занятости  населения  в

Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

     О поступлении на государственную должность Российской Федерации  или

субъекта Российской Федерации, должность федеральной гражданской  службы,

должность   государственной   гражданской   службы   субъекта  Российской

Федерации,  выборную  муниципальную  должность,  муниципальную  должность

муниципальной службы и обо  всех  обстоятельствах,  влияющих  на  выплату

ежемесячной доплаты к страховой пенсии и ее размер, обязуюсь в  5-дневный

срок сообщить об этом в _________________________________________________

                               (орган местного самоуправления).

     Ежемесячную доплату к страховой пенсии прошу перечислять через

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     лицевой счет _______________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     копию паспорта (стр. 2 - 3,4 - 5);

     справку органа Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  о  размере

назначенной (досрочно оформленной) пенсии  по  старости (инвалидности)  с

указанием федерального закона, в соответствии  с  которым  она  назначена

(досрочно оформлена) на месяц обращения за доплатой к страховой пенсии  с

выделением в том числе, суммы фиксированной выплаты к страховой пенсии по

старости (фиксированной выплаты к страховой пенсии по инвалидности);

     копию трудовой книжки  и  (или)  сведения  о  трудовой  деятельности

(нужное подчеркнуть);

     копию военного билета (в случае его наличия);

     копию справки МСЭ ВТЭК об инвалидности  (при  назначении  доплаты  к

страховой пенсии по инвалидности);

     копию распоряжения о сложении полномочий Главы Кореневского района;

     иные документы (указать какие)______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации.

В  соответствии  с  Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие Администрации __________________ района

Курской области, на обработку моих  персональных  данных,  в  том  числе:

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование,  распространение  (в  том  числе  передачу  ГУ

"Отделение   Пенсионного   Фонда   РФ   по  Курской  области",  кредитным

организациям и организациям федеральной  почтовой  связи)  обезличивание,

блокирование, уничтожение с использованием и  без  использования  средств

автоматизации  (смешанную)  на  период  получения   ежемесячной   доплаты

к трудовой пенсии.

"___" _______________ г. _______________________

                           (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"___" _________________ г. _____________________ ________________________

     (дата принятия)       (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы

                                                        принявшего)