Приложение N 1. Заявление о согласовании схемы движения транспорта и пешеходов (проект организации дорожного движения) на период проведения работ на автомобильных дорогах общего пользования местного значения муниципального образования "Петушинский район"

Приложение N 1
к административному регламенту
представления муниципальной услуги
"Согласование схемы движения
транспорта и пешеходов (проекта
организации дорожного движения)
на период проведения работ
на автомобильных дорогах общего
пользования местного значения
муниципального образования
"Петушинский район"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                  Главе администрации Петушинского района

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                     (для юридических лиц: наименование,

                                  _______________________________________

                                       организационно-правовая форма,

                                  _______________________________________

                                            ОГРН, ИНН, КПП)

                                           Тел.: ________________________

                                         E-mail: ________________________

                            Заявление

          о согласовании схемы движения транспорта и пешеходов

    (проект организации дорожного движения) на период проведения работ 

       на автомобильных дорогах общего пользования местного значения 

             муниципального образования "Петушинский район"

     Прошу  согласовать  схему  движения  транспорта  и пешеходов (проект

организации дорожного движения) на период проведения работ на

_________________________________________________________________________

      (адрес (описание местоположения) участка, на котором намечено

                            проведение работ)

Срок проведения работ: __________________________________________________

     Проект  схемы  движения  транспорта  и пешеходов (проект организации

дорожного  движения)  на период проведения работ на автомобильных дорогах

общего    пользования    местного   значения  муниципального  образования

"Петушинский район" прилагается на ___ листе(ах).

     Результаты   предоставления   муниципальной   услуги   прошу (нужное

отметить в квадрате)

	Выдать при личном обращении в Администрацию
	Направить посредством почтового отправления по адресу:

Заявитель:  _________    ____________   _________________________________

             (дата)       (подпись)    (фамилия, имя, отчество полностью)

         М.П.

(для юридического лица)