Приложение 2. Акт обследования материально-бытового положения лица, нуждающегося в постороннем уходе в рамках приемной семьи

Приложение 2
к Положению о реализации
стационарозамещающей технологии
"приемная семья для граждан
пожилого возраста и инвалидов"
в Краснодарском крае

Акт
обследования материально-бытового положения лица, нуждающегося в постороннем уходе в рамках приемной семьи

от _____________________                     _______________________

1. Сведения о лице, нуждающемся в постороннем уходе:

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения _______________

Место жительства, телефон __________________________________________

Паспортные данные: N ____________ серия ______ дата выдачи ________,

кем выдан __________________________________________________________

Статус проживания __________________________________________________

                             (одинокий, семейная пара)

Льготная категория _________________________________________________

Сведения о родственниках: __________________________________________

____________________________________________________________________

2. Жилищно-бытовые условия проживания: _____________________________

(частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в

общежитии, иное - указать)

____________________________________________________________________

состоящий из ___ изолированных (смежных) комнат, общая площадь ___ кв. м.,

жилая площадь ___ кв. м., кухня ____ кв. м., с/у раздельный (совмещенный),

этаж ____, лифт имеется (не имеется), телефон имеется (не имеется).

Наличие коммунальных удобств _______________________________________

               (газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)

____________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья ____________________________

               (хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное)

____________________________________________________________________

Принадлежность жилья _______________________________________________

          (приватизировано, на условиях соц. найма, иное - указать)

Приусадебный участок _______________________________________________

        (наличие при доме приусадебного участка, огород, дача и др.)

Подсобное хозяйство ________________________________________________

3. Материальное положение:

Источник дохода ____________________________________________________

                           (пенсия, другие источники, сумма)

4. Физическое здоровье:

Способность к самообслуживанию _____________________________________

(частичная, полная утрата способности к самообслуживанию, инвалидность,

____________________________________________________________________

возможность передвижения с помощью вспомогательных средств - указать)

5. Заключение по результатам обследования:

____________________________________________________________________

(Указывается нуждаемость в организации постороннего ухода в рамках

приемной семьи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О. ___________ должность _____________ подпись ________________

Ф.И.О. ___________ должность _____________ подпись ________________

Ф.И.О. ___________ должность _____________ подпись ________________

Начальник отдела организации социального обслуживания

Л.В. Дегтярь