Приложение. Акт обследования Объекта

Приложение

         Согласовано                             Утверждаю

    Директор Департамента           Руководитель/заместитель руководителя

гражданской обороны и защиты        органа исполнительной власти субъекта

    населения МЧС России                   Российской Федерации

   ________________ Ф.И.О.                ________________ Ф.И.О.

   М.П.                                   М.П.

АКТ N ____
обследования Объекта

      ____________________                    "__" ____________ 20_ г.

        населенный пункт

Комиссия в составе:

Председатель комиссии - _________________________________________________

                            (ФИО начальника ГУ МЧС России по субъекту

                                      Российской Федерации)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                     (ФИО, должность)

Установила:

      Объект: инв. N в реестре ЗС ГО МЧС России ________________________,

инв. N ГУ МЧС России по ________________________________________________,

                           (указание субъекта Российской Федерации)

расположенное по адресу: _______________________________________________.

                                          (указать адрес)

      Согласно проектной и иной технической документации является _______

______________, используется как _______________________________________.

Инженерно-техническое оборудование:

      1. Фильтровентиляционное помещение (оборудование) _________________

                                                          отсутствует/

                                                            имеется

      2. Автономное электроснабжение (дизельэлектростанция) _____________

                                                             отсутствует/

                                                               имеется

      3. Помещения санитарных узлов _____________________________________

                                            отсутствуют/имеются

      4. Тамбур-шлюз, тамбуры, защитно-герметические двери ______________

                                                            отсутствуют/

                                                              имеются

Документальное основание:

      1. Паспорт ЗС ГО ______________________

                        отсутствует/имеется

Приложение: копии паспорта ЗС ГО (если имеется), а также выписки из проектной и иной технической документации (с указанием N и даты), заверенные печатью органа местного самоуправления или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого находится Объект.

Вывод: Объект не является ЗС ГО/является ЗС ГО.

Предложение: исключить Объект, расположенный по адресу: __________________, инв. N _____ из журналов учета ЗС ГО.

Председатель комиссии -

_________________________________________________________________________

       (Дата)                 (Подпись)               (Подпись)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

       (Дата)                 (Подпись)

       М.П.