Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 25 января 2021 г. N 59

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998
(приложение N 7)
(форма)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _____________ лицензии от "____" __________ 20____ г.,

представленной _________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия ___________ N ______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата постановки ___________________ Бланк: серия _________ N __________
9.	Контактный телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Форма получения лицензиатом уведомления о прекращении действия лицензии на осуществления медицинской деятельности	<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

<*> Нужное указать.

в лице ________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

уведомляет о намерении прекратить медицинскую деятельность с "___" _________ 20___ г.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________                __________________________________

    (подпись)                            (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии))

М. П.                                 "_____" _________ 20_____ г.

(при наличии)