Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998
(приложение N 2)
(форма)
|
Регистрационный номер: ______________________ от "_____" _______________ 20_____ г.
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
|
|
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ___________________ лицензии от "_____" _____________ 20____ г., предоставленной _________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с<*>:
<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<__> изменением наименования юридического лица
<__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности
<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность
<__> изменением наименования вида деятельности
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, предусмотренных лицензией, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
|
N
п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате
|
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике<**>
|
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
Выдан ____________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) _______________
Бланк: серия __________ N ______________________
|
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) _______________
Бланк: серия __________ N ________________________
|
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения ___
Дата постановки _____
Бланк: серия _________
N ___________________
|
Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _______
Дата постановки ________
Бланк: серия __________
N _____________________
|
|
9.
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
|
________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа ____________________________
|
|
10.
|
Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)
|
|
|
11.
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
|
|
12.
|
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа
|
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
|
|
13.
|
Выписка из реестра лицензий
|
<__> не требуется
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
|
|
14.
|
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности<*>
|
|
14.1
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
|
___________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа ________________________
|
|
14.2
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов выполняемых работ, оказываемых услуг
|
Адрес: ____________
|
Адрес: ______________
|
|
15.
|
<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией<*>
|
|
15.1
|
Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)
|
________________________________________________-
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Виды работ (услуг) ____________________
_____________________________________
|
|
15.2
|
Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией
|
|
|
16.
|
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность<*>
|
|
16.1
|
Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
|
_____________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Виды работ (услуг) ____________________
_____________________________________
|
|
16.2
|
Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), предусмотренных лицензией
|
Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), предусмотренных лицензией
|
|
17.
|
<__> изменением наименования вида деятельности<*>
|
|
17.1
|
Виды деятельности
|
(сведения, подлежащие изменению)
|
(новые сведения)
|
|
18.
|
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, предусмотренных лицензией, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения<*>
|
|
18.1
|
Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность
|
(сведения, подлежащие изменению)
|
(новые сведения)
|
II. В связи с<*>:
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не предусмотренному лицензией
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) _________
Бланк: серия ___________ N _____________
|
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _______________
Дата постановки _________________
Бланк: серия __________ N ______________
|
|
9.
|
Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)
|
|
|
10.
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
|
|
11.
|
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа
|
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
|
|
12.
|
Выписка из реестра лицензий
|
<__> не требуется
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<__> в форме электронного документа
|
|
13.
|
<__> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности, при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией<*>
|
|
13.1
|
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Адрес: ________________________________
Виды работ (услуг): ____________________
______________________________________
|
|
13.2
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
|
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________ N ______________
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения)
N бланка заключения ______________
|
|
13.3
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) _____________
Субъект (субъекты) права: ______________
Вид права ____________________________
Объект права __________________________
Бланк: серия _________ N ______________
|
|
13.4
|
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
|
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
|
|
14.
|
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией<*>
|
|
14.1
|
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
|
Адрес: ________________________________
Виды работ (услуг): ____________________
______________________________________
|
|
14.2
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
|
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________ N ______________
(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения)
N бланка заключения ______________
|
|
14.3
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) _____________
Субъект (субъекты) права: ______________
Вид права ____________________________
Объект права __________________________
Бланк: серия _________ N ______________
|
|
14.4
|
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
|
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
|
<*> Нужное указать.
<**> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.
в лице __________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (приложение N 1) (при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность);
опись документов (приложение N 2).
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
______________________ __________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
М. П. "_____" _________ 20_____ г.
(при наличии)
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
____________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
N
п/п
|
Виды работ и услуг
|
Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер
|
Наименование завода-производителя, год выпуска
|
Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - Заполняется при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________
_________________________________________________________________________
наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя
в лице представителя ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Чувашской Республики принял нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности:
|
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Дополнительно представлено
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
|
|
|
|
|
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе (при наличии)
|
|
|
|
2.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
|
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
|
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
|
|
|
|
6.
|
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
|
|
|
|
7.
|
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;
- копия санитарно-эпидемиологического заключения;
- копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
|
|
|
Документы сдал:_________________ Документы принял:________________
______________________________________ __________________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), подпись) (последнее - при наличии),
должность, подпись)
М.П.
