Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления, расходования
единовременных компенсационных выплат учителям,
прибывшим (переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие поселки, либо
поселки городского типа, либо города с населением
до 50 тысяч человек, и возврата учителями
единовременных компенсационных выплат

Управление образования и науки Липецкой области

(ул. Циолковского, 18, г. Липецк, 398043)

_____________________________________________

(Ф.И.О. учителя в родительном падеже)

_____________________________________________

(дата рождения)

_____________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированного по адресу: ______________

_____________________________________________

проживающего по адресу: _____________________

_____________________________________________

контактные телефоны: ________________________

_____________________________________________

(с указанием междугородного кода населенного пункта)

адрес электронной почты (при наличии):

_____________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату как учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек (далее - единовременная компенсационная выплата) и заключившему(ей) трудовой договор с объемом учебной нагрузки не менее восемнадцати часов в неделю за ставку заработной платы с ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование государственной или муниципальной общеобразовательной организации, расположенной на территории Липецкой области в сельском населенном пункте, либо рабочем поселке, либо поселке городского типа, либо городе с населением до 50 тысяч человек, реализующей программы начального общего, основного общего, среднего общего образования, и замещаемой вакантной должности с указанием дисциплины преподавания)

С порядком предоставления, расходования и возврата единовременной компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь его соблюдать.

Единовременную компенсационную выплату прошу перечислить на счет_________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие управлению образования и науки Липецкой области на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для получения единовременной компенсационной выплаты.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение срока действия договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты учителю.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Приложение: на ____ листах.

_________________________ ________________________ ___________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)