Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 02.02.2021 N 7-н

Приложение N 3

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 21.03.2012 N 21-н

                     Форма уведомления

          о намерении осуществлять лицензируемый вид 

         деятельности на территории Красноярского края

                                           В министерство здравоохранения

                                           Красноярского края

                           Уведомление

   о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

               на территории Красноярского края

N п/п	Информация о лицензиате
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7.	Адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
8.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
9.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10.	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации:
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Код причины постановки на учет иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:

     Уведомляю  о намерении осуществлять на территории Красноярского края

медицинскую    деятельность    (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой    медицинскими  организациями  и  другими  организациями,

входящими    в    частную    систему    здравоохранения,   на  территории

инновационного  центра  "Сколково")  с  "___" ___________ 20__ г. в целях

выполнения  следующих работ, оказания услуг по адресу места осуществления

лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края(1):

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"(2)

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям    к    осуществлению   лицензируемой  деятельности,  которые

лицензиат намерен осуществлять по адресу на территории Красноярского края

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер государственной регистрации: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права:
2.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) по указанному адресу	Наименование документов:
3.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:
4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Наименование медицинского изделия - номер и дата регистрационного удостоверения
5.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)	Наименование документов:
6.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности	Наименование документов:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  руководителя  постоянно действующего исполнительного органа

юридического   лица/  индивидуального  предпринимателя  или  иного  лица,

имеющего    право  действовать  от  имени  этого  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя)

_________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М.П. (при наличии)                               "___" _________ 20___ г.

__________________

     (1)    указывается    адрес  места  осуществления  деятельности,  не

предусмотренный лицензией

     (2)    указываются    выполняемые    работы,    оказываемые  услуги,

отсутствующие в действующей лицензии