Приложение N 5

Приложение N 5

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 02.02.2021 N 7-н

Приложение N 5

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 21.03.2012 N 21-н

                            Форма заявления 

   о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

                               Заявление

   о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

N п/п	Информация о заявителе
1.	Наименование юридического лица
2.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, физического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
6.	ИНН
7.	ОГРН
8.	Номер телефона, адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
9.	Форма получения сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении На бумажном носителе (лично)

     Прошу  предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра  лицензий  в  отношении  лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности   от  "___"  _________  20___  г.  N  ___________,  выданной

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  руководителя  постоянно действующего исполнительного органа

юридического   лица/  индивидуального  предпринимателя  или  иного  лица,

имеющего    право  действовать  от  имени  этого  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя)

_________________________________

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М.П. (при наличии)                               "___" _________ 20___ г.