Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 2 февраля 2021 г. N 7-Н "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21.03.2012 N 21-н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)" (документ утратил силу)
- Приложение N 2
Приложение N 2
Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Красноярского края
от 02.02.2021 N 7-н
Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21.03.2012 N 21-н
Форма заявления о переоформлении лицензии
В министерство здравоохранения
Красноярского края
Заявление о переоформлении лицензии
|
N п/п |
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице |
|
|
1. |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2. |
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
3. |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера) |
|
|
4. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
6. |
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
7. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
8. |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
9. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
10. |
Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера) |
Номер записи аккредитации: Дата аккредитации: |
|
11. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата государственной регистрации: |
|
12. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
13. |
Код причины постановки на учет иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера) |
|
|
14. |
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата постановки на учет: |
|
15. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя |
Контактный телефон: Адрес электронной почты: |
|
16. |
Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме (нужное отметить) |
|
|
17. |
Форма направления уведомления о переоформлении лицензии (нужное отметить) |
|
|
18. |
Форма получения выписки из реестра лицензии (нужное отметить) |
|
Прошу переоформить лицензию на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
от "_____" __________ 20___ г. N ______________________________, выданную
_____________________________________ __________________________________.
(указать наименование лицензирующего органа)
Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить
знаком - V):
|
1. |
|
|
Реорганизация юридического лица в форме преобразования |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
Реорганизация юридических лиц в форме слияния |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7) |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
Изменение наименования юридического лица |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
Изменение адреса места нахождения юридического лица |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
|
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности: |
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1. |
|
|
Намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1) |
|
|
|
|
|
|
|
8.2. |
|
|
Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5) |
|
|
|
|
|
|
|
9. |
|
|
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: |
|
|
|
|
|
|
|
|
9.1. |
|
|
Намерение лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2) |
|
|
|
|
|
|
|
9.2. |
|
|
Намерение лицензиата прекратить выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, предусмотренные лицензией |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6) |
|
|
|
|
|
|
|
10. |
|
|
Изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 8) |
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места осуществления деятельности, не
предусмотренный лицензией)(1)
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях" |
|
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям, при намерении осуществлять деятельность по адресу, не
предусмотренному в лицензии
|
N п/п |
Наименование сведений |
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
1. |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер государственной регистрации: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права: |
|
2. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке |
Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа: |
|
3. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
Наименование медицинского изделия: номер и дата регистрационного удостоверения |
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
________________
(1) указывается для каждого адреса места осуществления деятельности
отдельно
Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях"(1) |
|
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям, при выполнении новых работ, оказании новых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных в
лицензии
|
N п/п |
Наименование сведений |
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
|
1. |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер государственной регистрации: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права: |
|
2. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке |
Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа: |
|
3. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
Наименование медицинского изделия: номер и дата регистрационного удостоверения |
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
________________
(1) указываются сведения о выполняемых работах, оказываемых
услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных
лицензией
Приложение N 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
_________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического
лица;
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)(1)
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя) |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: |
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
________________
(1) указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
изменений
Приложение N 4
к заявлению
о переоформлении лицензии
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, места жительства
индивидуального предпринимателя,
_________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя)(1)
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя) |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: |
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
_______________
(1) указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
изменений
Приложение N 5
к заявлению
о переоформлении лицензии
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности на котором лицензиат прекращает деятельность |
|
|
Дата фактического прекращения деятельности |
|
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
Приложение N 6
к заявлению
о переоформлении лицензии
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности, предусмотренный лицензией по которым деятельность прекращена |
|
|
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
Приложение N 7
к заявлению
о переоформлении лицензии
|
1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния(1) | ||
|
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
3 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
4 |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии: |
|
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния(1) | ||
|
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
3 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
4 |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии: |
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
__________________
(1) указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
изменений
Приложение N 8
к заявлению
о переоформлении лицензии
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_________________________________________________________________________
|
Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
|
Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/ индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 2 февраля 2021 г. N 7-Н "О внесении изменений в приказ министерства... |