Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Государственной жилищной инспекции
Магаданской области
от 2 февраля 2021 г. N 12

(Форма)

"Приложение N 5
к Административному регламенту по предоставлению
государственной жилищной инспекцией Магаданской области
государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами

                         В Государственную жилищную инспекцию Магаданской

                         области

                         (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(при первичном обращении за предоставлением лицензии)

     Прошу  предоставить  лицензию на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

     (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - для

   юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

   индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные

 документа, удостоверяющего его личность, с указанием выполняемых работ,

    оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

          (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

          которые могут совпадать с адресом места нахождения)

Основной   государственный  регистрационный   номер   записи  о  создании

юридического   лица,   о  государственной   регистрации   индивидуального

предпринимателя (ОГРН) __________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений о юридическом

лице, индивидуальном  предпринимателе  в  Единый  государственный  реестр

юридических лиц, индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                     государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

            (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

    в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                             учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

      (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Подтверждаю, что:

у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Прошу  направлять   информацию  по вопросам  лицензирования  (в том числе

уведомления)

_________________________________________________________________________

(в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной

      электронное подписью или на бумажном носителе заказным почтовым

               отправлением с уведомлением о вручении)

Я, ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ___ ____________ 20___ г.

________________________ ______________________ ________________________

(наименование должности        (подпись          (фамилия, имя, отчество

  должностного лица         должностного лица        (при наличии)

 соискателя лицензии)     соискателя лицензии)      должностного лица

                                                  соискателя лицензии)

  М.П.

"