Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Калужской области
от 04.02.2021 N 55

"Приложение N 3
к Положению о ежегодных премиях
имени Ивана Ивановича Фомина
в области журналистики

                                            Секретарю конкурсной комиссии

                                             ежегодной премии имени Ивана

                                               Ивановича Фомина в области

                                                             журналистики

                               Заявление

     Прошу допустить меня к участию в конкурсе на  присуждение  ежегодной

премии имени Ивана Ивановича Фомина в области журналистики.

Заявитель	ФИО
	тел.
	e-mail
	должность
Название СМИ
Индекс и почтовый адрес СМИ, телефон и e-mail редакции

     Конкурсные материалы

N п/п	Название материала	Автор (ФИО)	Дата публикации	Ссылка на файлообменник
1

     Приложение:

     - ксерокопия паспорта гражданина Российской Федерации;

     - копия трудовой книжки конкурсанта или копия договора со  средством

массовой информации;

     - копия свидетельства Федеральной налоговой службы о  постановке  на

учет физического лица в налоговом органе (ИНН) конкурсанта;

     - копия    страхового   свидетельства    обязательного   пенсионного

страхования конкурсанта или   документ,   подтверждающий    регистрацию в

системе индивидуального (персонифицированного) учета;

     - реквизиты банковского счета конкурсанта;

     - согласие на обработку   персональных   данных  по   форме согласно

приложению N 1 к настоящему Положению;

     - краткая биографическая справка конкурсанта   по   форме   согласно

приложению N 2 к настоящему Положению.

     Подпись                                                 Дата"