Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений (ордеров)
на производство земляных работ"

                                                 Главе города Нарьян-Мара

                                       __________________________________

                                                      Ф.И.О.

                                       от _______________________________

                                                      Ф.И.О.

                                       __________________________________

                                       адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       тел.: ____________________________

                               заявление.

 Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ по ______

 ________________________________________________________________________

                         (назначение земляных работ)

 в районе _______________________________________________________________

               (указать место, объект строительства (реконструкции или

 ________________________________________________________________________

                           капитального ремонта)

 Ответственным за производство земляных работ является __________________

 ________________________________________________________________________

   (указывается наименование организации и/или ФИО ответственного лица)

 ________________________________________________________________________

 Адрес: _________________________________________________________________

                     (указывается адрес ответственного лица)

 Телефон: _______________________________________________________________

                (указывается номер телефона ответственного лица)

 Сроки выполнения работ: с "___" ____________ 20__ года

 по "___" ____________ 20__ года

 Приложение: лист согласования на _____ листах.

 __________________________       ____________       ____________________

        должность                   подпись                 Ф.И.О.

                                            "___" _____________ 20__ года

                                                      дата