Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от "04" февраля 2021 г. N 135

Согласовано:

Начальник УГХиБ

администрации МО ГО "Воркута"

_________________ Ю.В. Слонис

Дата "___" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
на новое ___________________ (одиночное, родственное) захоронение на общественном кладбище МО ГО "Воркута"

Я, ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

паспорт: серия ______ N ________, выдан ___/___/_______ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________

телефон для связи: ___________________________

Прошу предоставить место для захоронения на кладбище ____________________

для погребения __________________________________________________________

                      (степень родства, отношение к умершему(-ей)

умершего(-ей) ___________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. умершего(-ей)

дата смерти "___" __________ 20__ г.,

свидетельство о смерти: серия ___ N ______ от "__" _______ 20__ г. выдано

отделом ЗАГС ____________________________________________________________

Отметка организации, осуществляющей содержание кладбища:

Настоящим    уведомляем,    что     захоронение     умершего    (умершей)

"___" __________ 20__ г.,

свидетельство о смерти: серия ___ N ______ от "__" _______ 20__ г. выдано

отделом ЗАГС ____________________________________________________________

будет произведено на кладбище ________ квадрат ___ ряд _____ могила N ___

дата захоронения "___" __________ 20__ г.

Примечание: _____________________________________________________________

Руководитель МКУ "СпПС" МО ГО "Воркута"

_______________/А.Ф. Герб/

   (подпись)

Дата "___" __________ 20__ г. М.П.

-------------------------------------------------------------------------

Согласие на обработку своих персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

сообщаю,  что  все  предоставленные  мною  персональные  данные  являются

полными и точными.

На основании Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", настоящим я согласен(-на), что мои персональные данные, в том числе: Ф.И.О., адрес места жительства, данные паспорта будут обрабатываться, храниться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (организациям, федеральным органам исполнительной власти, органам исполнительной власти РК, органам местного самоуправления и др. организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения.

Мое согласие является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мною в письменной форме.

________________________                         ________________________

       (подпись)                                          (дата)