Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 2 февраля 2021 г. N 57

                                 Заявление

             о выдаче персонифицированной бесконтактной

                карты с чипом социальная карта пенсионера

                             В Управление социальной защиты

                             населения ____________________ района

                             города Ростова-на-Дону

                             от гражданина(ки) (ФИО указать

                             полностью) __________________________

                             _____________________________________

                             ____________________________________,

                             зарегистрированного(-ой) по адресу:

                             город Ростов-на-Дону,

                             почтовый индекс ____________________,

                             ул. (пр-кт, пер.) __________________,

                             дом ____, корпус ____, квартира ____,

                             Документ, удостоверяющий личность:

                             _____________________________________

                             _____________________________________

                             _____________________________________

                                   (реквизиты документа)

                             телефон ____________________________,

                             адрес электронной почты ____________.

                                         (при наличии)

                                  Заявление

   Прошу мне как гражданину, не  имеющему других льгот, достигшему

возраста    55/60     лет     (для женщин/для мужчин),    имеющему

постоянную/временную   регистрацию  по  месту  жительства в городе

(нужное подчеркнуть)

Ростове-на-Дону, выдать  персонифицированную бесконтактную карту с

чипом социальная карта пенсионера.

   Я проживаю в городе Ростове-на-Дону.

   О перемене места жительства обязуюсь сообщить в течение 10 дней

после произошедших изменений.

   Даю согласие (с  даты подписания  настоящего заявления, на весь

период  предоставления льготного проезда  в городском пассажирском

транспорте  и   в  течение   трех   лет   с   момента  прекращения

предоставления) Управлению социальной защиты населения ___________

района города Ростова-на-Дону, расположенному по адресу:

_________________________________________________________________,

                               (адрес)

на  автоматизированную,   а  также   без   использования   средств

автоматизации, обработку моих персональных данных:  фамилия,  имя,

отчество (при наличии), сведения о регистрации,  паспортные данные

(данные иного  документа,  удостоверяющего  личность),  сведения о

документах,  подтверждающих право  на меры социальной  поддержки в

целях предоставления муниципальной услуги.

   Даю    согласие    на    передачу    моих персональных данных в

министерство  труда и социального   развития   Ростовской области,

третьим  лицам,  заключившим   договоры  о  едином  информационном

пространстве, а также  производить  обмен  персональными  данными,

содержащимися в настоящем заявлении,а именно совершение  действий,

предусмотренных   статьями   6,   9   и   10   Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных данных".  Передача   моих

персональных данных иным,  не  заключившим  договоры с Управлением

социальной защиты населения ________________________ района города

Ростова-на-Дону о едином информационном пространстве, или  иное их

разглашение   может   осуществляться   только  с моего письменного

согласия.

   Результат  муниципальной  услуги  прошу  предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

   в случае решения о предоставлении муниципальной услуги:

  /-\

  \-/ - на руки по месту подачи заявления и документов;

   в   случае  решения  об отказе в  предоставлении  муниципальной

услуги:

  /-\

  \-/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

  /-\

  \-/ - в виде бумажного документа посредством почтового

        отправления;

  /-\

  \-/ - в виде электронного документа посредством Портала

        госуслуг;

  /-\

  \-/ - в виде электронного документа посредством официального

        портала Администрации города Ростова-на-Дону;

  /-\

  \-/ - в виде электронного документа посредством электронной

        почты;

   в  случае  прекращения  рассмотрения  заявления, уведомление  о

прекращении рассмотрения заявления прошу направить:

  /-\

  \-/ - в виде бумажного документа посредством почтового

        отправления;

  /-\

  \-/ - в виде электронного документа посредством Портала

        госуслуг;

  /-\

  \-/ - в виде электронного документа посредством официального

        портала Администрации города Ростова-на-Дону;

  /-\

  \-/ - в виде электронного документа посредством электронной

        почты.

   Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

__________________________________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко