Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Постановление Администрации Вагайского муниципального района Тюменской области от 15 июня 2017 г. N 44

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к административному регламенту
(с изменениями от 15 июня 2017 г.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                            /ФИО заявителя/

_________________________________________________________________________

                       /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

   /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с   целью  оказания   государственных  и  муниципальных  услуг  в   сфере

образования в электронном виде даю  согласие  на  обработку  персональных

данных __________________________________________________________________

     /ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации; ФИО заявителя, адрес

                                    регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной и электронной формах,   с  возможностью   осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

- _______________________________________________________________________

           /наименование, адрес образовательного учреждения/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящее    согласие    действительно    в   течение   срока    оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

"____" __________ 20_____ ____________________/_____________________/

                           подпись заявителя          Ф.И.О.