Приложение. Расписка в получении документов

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
(или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ______________________________

                                           (наименование муниципального

                                                     образования)

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

следующие документы: ____________________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" ______________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" ______________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

            (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"___" ______________ 20___ г.