Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                                 Расписка                                

                         в получении  документов                         

     Орган предоставления услуги: администрация _________________________

_______________________________________________________Тамбовской области

       (наименование муниципального образования)

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника,  принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                              (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                      (наименование объекта, кадастровый номер)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

     Ваш  документ  о  предоставлении  муниципальной услуги будет готов к

выдаче: "___" __________ 20 __ г.

     Документы сдал:

     Заявитель

_________________________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О. заявителя)

     "___" __________ 20 __ г.

     Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

     "___" __________ 20 __ г.