Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
в муниципальном образовании
Щекинский район
меры материального стимулирования
обучающимся по целевому обучению
по образовательным программам
высшего образования

Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

В администрацию муниципального образования

Щекинский район

от _______________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________________,

Дата рождения ____________________________

зарегистрированного по адресу: ______________

_________________________________________,

проживающего(й) по адресу: _________________

_________________________________________,

Паспорт серии _________ N ________________,

Выдан "___"____________года,

(кем)____________________________________,

обучающегося(йся) в ________________

____________________________________

(наименование учебного заведения)

___________________________________

Телефон____________________________

E-mail:_____________________________

заявление

В рамках исполнения договора о целевом обучении от "__" ____________20___ г. N _________, прошу Вас предоставить мне меру материального стимулирования в виде единовременной выплаты денежных средств в размере ________________________ руб. в связи с окончанием ___________________ курса обучения и отсутствием академической задолженности по образовательным программам высшего образования.

Денежные средства прошу перечислить на счет N:

___________________________________________________________________________

(указать номер счета, наименование банка)

__________________________________________________________________________.

Приложение:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

"___" ________ 20___ г. _____________________

(подпись)

(оборотная сторона заявления)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт ____________________ выдан __________________, ______________________

(серия, номер) (дата выдачи) (кем выдан)

__________________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам администрации муниципального образования Щекинский район, расположенной по адресу: г. Щекино, пл. Ленина, д. 1, комитета по образованию администрации муниципального образования Щекинский район, расположенному по адресу: г. Щекино, ул. Шахтерская, д. 11, на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и (или) без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

СНИЛС;

адрес места жительства;

номер банковского счета.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в связи с заключением договора о целевом обучении и предоставлением меры социальной поддержки.

Я ознакомлен(а), что:

1) мое согласие на обработку персональных данных действует с даты оформления настоящего согласия до даты окончания действия договора о целевом обучении;

2) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании моего письменного заявления в произвольной форме.

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными. Обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных.

"___" ________ 2____ г. ____________ _____________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)