Приложение 4. Заявление о принятии на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Приложение 4
к Технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

(образец заявления)

В _____Администрацию города Сургута_______

(уполномоченный орган местного самоуправления)

от __Иванова Ивана Ивановича___________

Ф.И.О.(последнее при наличии) заявителя

проживающего по адресу: _город Сургут, ул. Проектная, д. 8, кв.12__

_____паспорт: 58 98 658496 выдан отделом УФМС по ХМАО - Югре в городе Сургуте___

______________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

______________________________________________,

______659 845 459 _____________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон: ___59598625866_________________,

адрес электронной почты: _____Idvanov@mail.ru_______________

Заявление
о принятии на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Прошу принять меня: Иванова Ивана Ивановича__________________________

_________________________________________________________________,

            (указать фамилию, имя, отчество - при наличии)

____________________________________________________________

          (здесь при необходимости написать "и членов моей семьи")

на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Отношусь (относимся) к льготной категории граждан:

______инвалиды__________________________________________________

указать наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

Члены семьи, проживающие со мной совместно:

1. _______-_________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество - при наличии, и родственную связь с заявителем)

СНИЛС N _-___________________________;

2.________-______________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество - при наличии, и родственную связь с заявителем)

СНИЛС N __-__________________________;

3._____-____________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество - при наличии, и родственную связь с заявителем)

СНИЛС N ___-_________________________;

и т.д.

ниже отметить значком V или X случай(и), которые относятся к вам (и членам вашей семьи)

		не являюсь (емся) нанимателями жилых помещений по договорам социального
		найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений или членами семьи собственника жилого помещения
		являюсь (емся) нанимателями жилых помещений по договорам социального найма
		или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы _____________________________________________________ указать адрес жилого помещения
		являюсь (емся) собственником (ами) жилых помещений или членами семьи
		собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы ________________________________ указать адрес жилого помещения
		проживаю (ем) в помещении, не отвечающем требованиям, установленным для
		жилых помещений
	V	являюсь (емся) нанимателями жилых помещений по договорам социального найма,
		членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма или собственниками жилых помещений, членами семьи собственника жилого помещения, проживающими в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, и не имеющими иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или принадлежащего на праве собственности __________________________________________________________________ указать адрес жилого помещения
		состою (им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
		предоставляемых по договорам социального найма _________________________________________________________________ (указать наименование органа (организации), в которых гражданин состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, и дату либо год постановки на учет)
		являюсь арендатором земельного участка, предоставленного до 7 января
		2012 года в аренду для индивидуального жилищного строительства, и желаю встать на учет в целях переоформления нижеуказанного земельного участка в собственность бесплатно во внеочередном порядке ________________________________________________________________ (указать местоположение и кадастровый номер земельного участка, предоставленного в аренду до 7 января 2012 года)

ниже в одном из квадратов поставить значок V или X

		Не состою (им) на учете граждан, желающих бесплатно приобрести земельные
		участки для индивидуального жилищного строительства, в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".
		Состою (им) на учете граждан, желающих бесплатно приобрести земельные
		участки для индивидуального жилищного строительства, в соответствии Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты - Мансийском автономном округе - Югре", учетный номер _____________________________________________________________________ (указать учетный номер) в ___________________________________________________________________. (указать наименование городского округа (городского/сельского поселения/муниципального района) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в котором гражданин состоит на учете)

Настоящим подтверждаю(ем):

я (мы) ознакомлен(ы) с правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка, в том числе, предусмотренными статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации;

до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

предоставленный мне (нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приема-передачи от "____" _______________ года (указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. копия паспорта____________________________________________________

2. копия справки, подтверждающая факт установления инвалидности _________

3. согласие на обработку персональных данных___________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

(указать наименование и реквизиты (номер, дата, кем выдан) прилагаемых документов)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

	V	нарочно в МФЦ*
		*Указывается, если Перечнем муниципальных услуг, предоставление которых организуется в МФЦ, утвержденным муниципальным правовым актом, предусмотрена процедура выдачи результата муниципальной услуги в МФЦ
		нарочно в ______________________________________________________
		(указать наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
		посредством почтовой связи по адресу: _______________________________
		(указать почтовый адрес)

Дополнительно прошу направить документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной форме посредством электронной почты (указывается по желанию заявителя):_Ivanov@mail.ru______________________________

(указать адрес электронной почты)

"25" марта 2020 г.

Иванов Иван Иванович

(указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии)            (подпись)

Подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних возрастом от 14 до 18 лет:

1. _______________________________________________ _____________

          (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

2. _______________________________________________ _____________

          (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

3. _______________________________________________ _____________

           (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

и т.д.

Заявление принял:

"___" ____________ 20__ г.

_______________________________________________________________

должность специалиста, принявшего заявление и документы

________________________________________             ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста,               (подпись)

принявшего заявление и документы)