Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29 января 2021 г. N 33 "О мероприятиях по реализации Тарифного соглашения по ОМС на территории Свердловской области на 2021 год с учетом Соглашения N 1" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29 января 2021 г. N 33
"О мероприятиях по реализации Тарифного соглашения по ОМС на территории Свердловской области на 2021 год с учетом Соглашения N 1"

С изменениями и дополнениями от:

31 марта, 16 июля 2021 г.

В целях реализации Постановления Правительства Свердловской области от 30.12.2020 N 1018-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов", Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2021 год от 28.12.2020 (далее - Соглашение), Соглашения N 1 о внесении изменений в Соглашение от 29.01.2021, решениями Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области от 15.12.2020 N 15, от 28.12.2020 N 16, от 29.01.2021 N 1 (далее - Комиссия), приказываю:

1. Утвердить Правила расчета сумм выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности в 2021 году с Перечнем показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и критерии их оценки на 2021 год (далее - Правила, Приложение 1 к настоящему приказу).

2. В Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный приказом ТФОМС Свердловской области от 31.12.2013 N 546 "Об утверждении регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области" (далее - Регламент) внести следующие изменения:

1) по тексту Регламента слова:

"Межмуниципальный филиал ТФОМС" заменить словами "Филиал ТФОМС";

"Приказ МЗСР РФ от 28.02.2011 N 158н" заменить словами "Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н";

"Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230" заменить словами "Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36";

"Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 23.07.2010 N 717-П/201" заменить словами "Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 20.07.2020 N 1283-П/267";

"Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС от 05.04.2013 N 424-п/141" заменить словами "Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 30.12.2016 N 2644-п/592";

"Приказ ТФОМС Свердловской области от 22.11.2013 N 461" заменить словами "Приказ ТФОМС Свердловской области от 29.12.2018 N 617";

"Приказ ТФОМС СО от 19.05.2014 N 197" заменить словами "Приказ ТФОМС СО от 20.08.2019 N 345";

2) пункт 1.3. Регламента после слов "расчет сумм на основании Реестров, загруженных МО" дополнить абзацами:

"- проведение МЭК по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС,

- направление Заключения по результатам МЭК в МО и СМО в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.";

3) пункт 1.4. Регламента дополнить абзацем:

"- в электронном виде посредством сервиса Synerdocs с использованием электронной подписи в соответствии с офертой (предложение) о переходе на электронный юридически значимый документооборот Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 19.01.2021 N 60-п/14, письмо Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 20.01.2021 N 03-0182/690/ 24-01-01/173";

4) в пункте 2.2. абзац:

"До момента принятия счета в работу Плательщиком МО имеет возможность корректировки Реестра" заменить абзацем:

"До запрета загрузки реестров за конкретный отчетный период МО имеет возможность корректировки Реестра";

5) пункт 2.4. Регламента заменить пунктами 2.4., 2.4.1. - 2.4.3. следующего содержания (МО):

"2.4. Обеспечивает:

2.4.1. В течение первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после проведения ФЛК предоставление Реестров посредством функции ИАС А60 "Реестры счетов". Присваивает номера и даты счетов.

В результате уточнения данных о пациенте, включенных в Протокол ФЛК страховой принадлежности, предъявляет данные случаи повторно в следующем отчетном месяце при условии полного сохранения сведений о случае оказания помощи (изменения могут быть внесены только в сведения о пациенте, полис).

2.4.2. По итогам загрузки Реестров всеми МО и проведения ТФОМС централизованного МЭК в течение 3 рабочих дней:

- ознакомление с Заключением по результатам МЭК, проведенного ТФОМС (первичного/повторного, СО/МТР).

Случаи, отклоненные от оплаты по результатам МЭК, при необходимости дорабатывает и представляет на оплату в составе реестров счетов за следующий отчетный период, за исключением случаев внесения изменений в ранее распределенные решением Комиссии.

- формирование счетов на оплату с детализацией для предъявления в СМО (за исключением счетов по подушевому нормативу финансирования).

2.4.3. Предоставление посредством по VipNet:

- в СМО заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе не ранее 20 числа текущего месяца;

- в СМО и ТФОМС счетов на оплату медицинской помощи не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным."

6) в пункте 2.7. Регламента после слова "СМО" добавить слово "ТФОМС";

7) в пункте 3.2. Регламента исключить слова "тем самым запрещая МО вносить какие-либо изменения в реестр счетов";

8) пункт 3.3. Регламента (СМО) исключить;

9) в пункте 3.8. Регламента исключить слово "МЭК";

10) в пункте 3.10. Регламента слово "СМО" заменить на слово "МО";

11) первый абзац пункта 4.1.2. Регламента изложить в новой редакции (ФЭУ):

"4.1.2. В течение 3-х рабочих дней с момента окончания загрузки Реестров за отчетный месяц и проведения ТФОМС централизованного МЭК (первичного/повторного, СО/МТР) средствами ИАС-4 А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" производит централизованный расчет финансового результата МО-фондодержателей в рамках подушевого финансирования АП за отчетный месяц. Результат централизованного расчета утверждает Приказом ТФОМС и доводит его до сведения МО-фондодержателей и СМО. Контролирует заполнение МО-фондодержателями средствами ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" номеров и дат счетов.";

12) дополнить Регламент пунктом 4.2.1. (УИТО):

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "пункт 4.2.2"

"4.2.2. В течение 1 рабочего дня с момента окончания загрузки Реестров за отчетный месяц и проведения Филиалами ФЛК страховой принадлежности осуществляет централизованный МЭК (первичный/повторный, СО/МТР).";

13) пункт 4.5.4. Регламента изложить в новой редакции (Филиал ТФОМС):

"4.5.4. В течение:

1) В течение 1 рабочего дня с момента окончания загрузки Реестров за отчетный месяц формирует Протокол ФЛК страховой принадлежности средствами А62 "ФЛК страховой принадлежности" на основании идентификации застрахованных лиц в ЦС ЕРЗ и направляет в МО по VipNet;

2) 3 рабочих дней после проведения ТФОМС централизованного МЭК, проведенного ТФОМС (первичный/повторный, СО/МТР), обеспечивает:

- формирование средствами ИАС Заключений по результатам МЭК по МО (все СМО/МТР);

- ознакомление МО посредством VipNet с Заключением по результатам МЭК по МО (в разрезе СМО/МТР), проведенного ТФОМС.";

14) дополнить Регламент пунктами 4.6., 4.6.1.:

4.6. Отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи:

4.6.1. В течение 3 рабочих дней после проведения ТФОМС централизованного МЭК, проведенного ТФОМС (первичный/повторный, СО) обеспечивает:

- формирование средствами ИАС Заключений по результатам МЭК по СМО (все МО), проведенного ТФОМС;

- ознакомление СМО посредством VipNet с Заключением по результатам МЭК по СМО (в разрезе МО), проведенного ТФОМС.";

15) форму приложения к Регламенту "Детализация счета", изложить в новой редакции (Приложение 2 к настоящему приказу);

3. Внести в Приказ ТФОМС Свердловской области от 11.05.2016 N 211 "О ведении паспорта медицинской организации в рамках региональной информационной аналитической системы ТФОМС [А61] "Паспорт МО" следующие изменения:

1) Таблицу 2 (Блок "Адресные и Контактные данные") Формы (Ф-1) "Основные сведения о медицинской организации" дополнить строкой 15 "Радиус территории обслуживания (для станций/отделений СМП), км";

2) Таблицу 1 "Общая структура" Формы (Ф-2) "Структура медицинской организации" графу 10 "Дополнительный признак отделения/участка/пункта" дополнить признаком отделения АПП, СЗП - "ЦАОП";

3) пункт 9 Инструкции по заполнению формы (Ф-2) "Структура медицинской организации" и введению данных в [А61] "Паспорт МО" дополнить абзацем:

"- для отделений АПП и СЗП, оказывающих онкологическую МП в соответствии с приказами МЗ СО "Об организации в Свердловской области центров амбулаторной онкологической помощи":

"5 - ЦАОП".

4. Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартаков И.М.) в срок до 01.02.2021:

1) актуализировать в соответствии с Соглашением "Перечень проверок (ФЛК) при загрузке реестров ОМС от МО на 2021 год" в Руководстве пользователя (ОМС) в ИАС ТФОМС А60 "Реестры счетов"/"О программе";

2) ввести/дополнить в соответствии с "Информацией для заполнения электронных справочников" (Приложение 3 к настоящему приказу) электронные справочники:

международный классификатор болезней (М001) SPMKB;

справочник услуг SPMEDSERVICE;

справочник соответствия услуг диагнозам по МКБ-10 SPSERVMKB;

справочник соответствия услуг оперативных вмешательств SPSERVOPER;

справочник стандартов оказания медпомощи SPSERVSTANDARD;

справочник группировок по медицинским стандартам SPSTANDARDGR;

справочник стандартов по услугам, не входящим в расчет подушевого норматива SPNOTPOD;

справочник исключений для профиля и специальности SPPROFSPECISOLATE;

справочник группировок МКБ для услуг SPGROUPMKB;

справочник федеральных клинико-статистических групп (КСГ) SPFDRG;

классификатор профилей оказанной медицинской помощи SPFPROF;

адаптированный классификатор медицинских специальностей SPSPECFED;

справочник соответствия специальности и услуги SPSERVSPEC;

справочник сочетанных операций SPSOCHETOPER;

справочник лекарственных схем SPSHEM;

справочник соответствия КСГ лекарственным схемам SPKSGSHEM;

справочник соответствия лекарственного препарата схеме лекарственной терапии SPLEKSHEM;

справочник соответствия услуг и фракций SPSERVFR;

справочник соответствия услуг и сопутствующих услуг SPSERVCARE;

справочник соответствия услуги и типа онкологической услуги SPSERVONKUSL;

справочник стадий SPONKST;

справочник Tumor SPONKT;

справочник Nodus SPONKN;

справочник Metastasis SPONKM;

справочник возрастных групп SPGROUPAGE;

3) внести в соответствии с Соглашением (данные ФЭУ) изменения в справочники:

справочник базовых тарифов SPTARIFFBASE;

справочник дифференцированных коэффициентов МО для расчета подушевого финансирования SPDCOEFMO;

справочник подушевого норматива финансирования для расчета размера штрафа SPEXPPODNORM;

справочник базовых подушевых нормативов (АПП и СМП) SPPNNORM;

4) обеспечить с 01.01.2021 ввод/закрытие разрешенных для МО/отделений МО услуг/стандартов (файлы "Разрешенные услуги_ТС2021" - SPMOSERVICE, "Разрешенные стандарты_ТС2021" - SPMOSTANDARD, Приложения 4, 5 к настоящему приказу);

5) обеспечить выгрузку актуальных справочников в XML формате посредством ИАС А34 "Выгрузка справочников в XML (открытый сегмент)";

6) обеспечить отражение уровней/подуровней отделений АПП, КСС, СЗП в соответствии с приложениями N 1, N 3, N 4 к Соглашению с учетом изменений, внесенных Соглашением N 1.

При этом для отделений, не отражаемых в приложениях к Соглашению, с номенклатурой =22, 24, 29, 31, 311-320 присвоить уровень 0 (ноль), для остальных кодов номенклатуры присваивать 1 (первый) уровень;

7) для отделений АПП медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц, приложения N 1 к Соглашению не присваивать уровень "2" (в соответствии с пунктом 3 решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области от 28.12.2020);

8) обеспечить с 01.01.2021 для отделений КСС, СЗП по МО Федеральной формы собственности указание источника финансирования "2 - не входит в ТП" (за исключением отделений СЗП, указанных в Приложении 4 к Соглашению);

9) обеспечить доработку ПО ИАС [А61] "Паспорт МО" на предмет внесения изменений, определенных пунктом 3 настоящего приказа;

10) обеспечить доработку программного обеспечения А60 "Реестры счетов" при загрузке реестров счетов ОМС в соответствии с требованиями приказа Минздрава Свердловской области, ТФОМС Свердловской области от 30.12.2016 N 2644-п/592 "Об утверждении структур электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правил по их заполнению" и в соответствии с требованиями Соглашения на предмет:

- загрузки/приема реестров, добавления новых и изменения существующих проверок на этапе ФЛК в соответствии с Перечнем, утвержденным настоящим приказом;

- изменения алгоритма расчета сумм.

11) обеспечить доработку/разработку ПО ИАС ТФОМС, обеспечивающего исполнение пункта 2 настоящего приказа, в части:

- проведения централизованного МЭК;

- формирования Заключений по результатам МЭК.

5. Директорам филиалов ТФОМС:

1) довести содержание настоящего приказа до сведения руководителей медицинских организаций;

2) обеспечить средствами ИАС А61 "Паспорт МО":

- для отделений/ФАП указание признака ЗАТО (все условия оказания МП) и территориального признака "Северная" (все условия оказания МП) в соответствии с пунктом 4.6 Соглашения с учетом расположенных в границах административно-территориальных единиц: Городской округ Пелым и Волчанский городской округ;

- для отделений (АПП, КСС, СЗП, СМП) с 01.01.2021 указание источника финансирования:

"1 - ОМС" по МО, которым Комиссией установлен план на 2021 год по соответствующему виду МП (признак "0-ОМС" проставляется с даты, установленной решением Комиссией);

"2 - не входит в ТП" по МО, которым Комиссией не установлен план на 2021 год по соответствующему виду МП;

- для МО указание особого признака группы/подгруппы ДПН СМП (раздел особых признаков МО = 18) в соответствии с приложением N 14.2 к Соглашению;

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Приложение N 14.2 в Соглашении отсутствует

- для отделений АПП, СЗП указание в срок до 01.02.2021 дополнительного признака "ЦАОП" в соответствии с приказом МЗ СО от 21.05.2020 (ред. от 29.09.2020) N 889-п и приказами МО;

3) обеспечить контроль актуализации и полноты ведения МО средствами ИАС А61 "Паспорт МО" сведений об основных характеристиках МО (лицензионные данные, структура, мощность), о штатном расписании, о наличии актуальных сертификатов/ свидетельств об аккредитации, о договорах на недостающие работы (услуги), об использовании оборудования, об укомплектованности участковой службы/ОВП/ФАП, об укомплектованности МДБ;

4) обеспечить контроль:

- изменения уровней/подуровней отделений КСС, СЗП в соответствии с приложениями N 3, N 4 к Соглашению с учетом Соглашения 1;

- ввод/закрытие разрешенных услуг/стандартов;

5) осуществлять методическую помощь медицинским организациям по исполнению настоящего приказа.

6. Рекомендовать руководителям медицинских организаций:

1) формировать реестры счетов медицинской помощи по кодам и тарифам в ценах и условиях, установленных Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год в соответствии с правилами заполнения (приказ Минздрава Свердловской области, ТФОМС Свердловской области от 30.12.2016 N 2644-п/592 "Об утверждении структур электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правил по их заполнению"), с учетом:

- "Особенностей кодирования медицинских услуг в рамках Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2021" (Приложение 6 к настоящему приказу);

- изменений, внесенных пунктом 2 настоящего приказа;

2) обеспечивать актуальность и полноту отражения в ИАС А61 "Паспорт МО" сведений об основных характеристиках МО (лицензионные данные, структура, мощность и т.д.) с учетом изменений, внесенных пунктом 3 настоящего приказа, о штатном расписании, о наличии актуальных сертификатов/ свидетельств об аккредитации, о договорах на недостающие работы (услуги), об использовании оборудования, об укомплектованности участковой службы/ОВП/ФАП, об укомплектованности МДБ.

7. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций осуществлять оплату медицинской помощи в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2021 год.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Титкову Н.Г.

Директор

В.А. Шелякин