Приложение 1. Правила расчета сумм выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности в 2021 году

Приложение 1
к приказу ТФОМС СО
от 29 января 2021 г. N 33

Правила расчета сумм выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности в 2021 году

I. Общие положения

Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и критерии их оценки установлен Тарифным соглашением по ОМС.

Порядок осуществления выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности медицинских организаций определен Тарифным соглашением по ОМС.

Для медицинской организации максимальная квартальная сумма выплат составляет:

- сумма расчётных месячных объёмов финансирования медицинской организации, имеющей прикрепившихся застрахованных лиц, по дифференцированному подушевому нормативу за отчетный квартал;

% ПНФ - доля средств от общего объема финансового обеспечения медицинской организации по дифференцированному подушевому нормативу за соответствующий квартал, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых показателей результативности деятельности, в 1-3 кварталах - 5%, в 4 квартале - 4,5%.

Размер средств, направляемых фактически на выплаты по результатам деятельности () МО за отчетный квартал определяется по формуле:

, где:

- выплаты за достижение по i-му показателю.

Показатели рассчитываются отдельно для взрослого и детского населения (за исключением 4 и 9 показателей), перечень МО с указанием возрастной группы прикрепленного населения и формула расчета суммы стимулирующей выплаты в зависимости от возрастной группы прикрепленного населения содержатся в Приложениях N 1 и N 2 соответственно.

Выполнение показателей оценивается за отчетный квартал.

Для оценки показателей 7-9 применяется количество застрахованных лиц, прикрепленных к МО на 1 число месяца квартала, следующего за отчетным кварталом.

II. Правила расчета сумм выплат по показателям

1) Показатель 1: "Выполнение плановых объемов помощи профилактических мероприятий (профилактических осмотров и диспансеризации)"

Фактическое количество посещений в рамках профилактических осмотров и диспансеризации учитывается в комплексных посещениях (случаях оказания медицинской помощи, выполненных в рамках стандартов профилактических мероприятий: диспансеризации и профилактического медицинского осмотра).

При этом посещения I и II этапов в рамках 1 случая диспансеризации учитываются как одно комплексное посещение.

2) Показатель 2: "Выполнение плановых объемов помощи АПП в связи с заболеваниями"

Фактическое количество обращений в связи с заболеваниями соответствует данным АРМ А58 "Мониторинг ТП".

3) Показатель 3: "Выполнение плановых объемов неотложной помощи АПП"

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 0.

4) Показатель 4: "Исполнение планов по диспансерному наблюдению"

Фактическое число диспансерных посещений - посещения 300 раздела с признаком KINDCONSULT в SPMEDSERVICE равным 4.

Плановое количество диспансерных посещений устанавливается приказом МЗСО, соответствующая информация направляется УИТО отделом разработки и мониторинга ТП ОМС.

5) Показатель 5: "Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 1 и 2 стадии (взрослые)"

Источником информации служит региональная онкологическая информационная система "ОНКОР".

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 100%.

6) Показатель 6: "Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 3 и 4 стадии (взрослые)"

Источником информации служит региональная онкологическая информационная система "ОНКОР".

Коды МКБ случаев ЗНО с визуальной локализацией указаны в Приложении N 3.

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 100%.

7) Показатель 7: "Доля госпитализаций пациентов старше 45 лет с ОНМК и ОКС"

8) Показатель 8: "Число повторных инсультов"

9) Показатель 9: "Количество обоснованных жалоб и сообщений о недостоверности сведений об оказании МП застрахованным гражданам"

Показатель оценивается за отчетный квартал из расчета количества обоснованных жалоб, зарегистрированных в СМО и ТФОМС и количества сообщений о недостоверности сведений об оказанной медицинской помощи, в расчете на 10 000 прикрепленного населения. Результаты расчета представляются в целом по показателю, а также с детализацией: по количеству жалоб, по количеству обращений.

Сведения по количеству жалоб формируются из функции А-80 "Учет жалоб", основные критерии: "обоснованность жалобы", "дата окончательного ответа заявителю" попадает в отчетный период.

Количество сообщений о недостоверности сведений об оказании МП формируется из базы данных ТФОМС, основные критерии: количество проэкспертированных случаев с поводом экспертизы 9266 с кодами дефектов 4.1, 4.4, 4.6, "дата загрузки результатов экспертизы" попадает в отчетный квартал.

10) Показатель 10: "Доля ЗЛ, находящихся на диспансерном наблюдении, которым оказывалась скорая медицинская помощь по поводу хронических заболеваний системы кровообращения"

ЗЛ, находящееся на диспансерном наблюдении - прикрепленное ЗЛ, которое либо есть в списках лиц, подлежащих диспансерному наблюдению по состоянию на последнюю дату отчетного квартала, либо в течение предыдущего года у него было хотя бы одно диспансерное посещение.

Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и критерии их оценки на 2021 год

N п/п	Наименование показателя	Периодичность оценки	Расчет показателя	Целевые значения показателя, критерии оценки	Доля показателя для детского населения	Доля показателя для взрослого населения
1	Выполнение плановых объемов помощи профилактических мероприятий (профилактических осмотров и диспансеризации)	Ежеквартально	Фактическое количество посещений в рамках профилактических осмотров и диспансеризации к плановому количеству посещений по профилактических осмотров и диспансеризации	Исполнение плана не менее 85% - 100% выплаты	60%	30%
2 *	Выполнение плановых объемов помощи АПП в связи с заболеваниями, в обращениях	Ежеквартально	Фактическое количество обращений в связи с заболеванием / плановое количество обращений в связи с заболеванием	Исполнение плана не менее 90% - 100% выплаты	0%	0%
3 *	Выполнение плановых объемов неотложной помощи АПП	Ежеквартально	Фактическое количество посещений кабинетов неотложной помощи / плановое количество посещений кабинетов неотложной помощи	Исполнение плана не менее 90% - 100% выплаты	0%	0%
4	Исполнение планов по диспансерному наблюдению	Ежеквартально	Факт. к-во посещений ДН / план. к-во посещений ДН	Не менее 70% - 100% выплаты	30%	30%
5	Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 1 и 2 стадии (взрослые)	Ежеквартально	Количество пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 1 и 2 стадии / общее количество пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО	Доля случаев ЗНО, выявленных впервые на 1 и 2 стадии, 56% и более - 100% выплаты, от 45% и до 56% - 50% выплаты, менее 45% - 0% выплаты	0%	5%
6	Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 3 и 4 стадии (взрослые)	Ежеквартально	Количество пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО в 4 стадии, а также с визуальными локализациями ЗНО в 3 стадии / общее количество пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО	Доля случаев ЗНО, выявленных впервые в 4 стадии, а также с визуальными локализациями ЗНО в 3 стадии до 30% - 100% выплаты, более 30% - 0% выплаты	0%	5%
7	Число госпитализаций пациентов старше 45 лет с ОНМК и ОКС	Ежеквартально	Количество случаев госпитализаций лиц старше 45 лет с диагнозами ОНМК и ОКС (коды по МКБ-10 I61 - I64, I20.0, I21, I23) / численность прикрепленных лиц старше 45 лет	До 0,5% случаев - 100% выплаты, от 0,5% до 0,7% - 50% выплаты, более 0,7% - 0% выплаты	0%	10%
8	Число повторных инсультов	Ежеквартально	Количество повторных в течение года ишемических инсультов / 10000 прикрепленного населения	До 0,88 случаев - 100% выплаты, от 0,88 до 0,95 - 50% выплаты, более 0,95 - 0% выплаты	0%	5%
9	Количество обоснованных жалоб и сообщений о недостоверности сведений об оказании МП застрахованным гражданам	Ежеквартально	Количество жалоб, а также сообщений о недостоверности сведений оказания МП, признанных обоснованными / 10000 прикрепленного населения	Количество жалоб и сообщений о недостоверности сведений 0 - 100% выплаты, от 0 до 0,25 - 50% выплаты, более 0,25 - 0% выплаты	10%	10%
10	Доля ЗЛ, находящихся на ДН, которым оказывалась СМП по поводу хронических заболеваний системы кровообращения	Ежеквартально	Количество ЗЛ из числа находящихся на ДН (коды по МКБ I0 - I99), которым оказана СМП (по этим МКБ) / число ЗЛ, находящихся на ДН (по этим МКБ)	До 5% ЗЛ, получивших СМП из числа находящихся на ДН, - 100% выплаты	0%	5%

Примечание: расчет показателей 1 - 4, 7,8 10 производится на основании реестров медицинской помощи, показателей 5 - 6 - на основании данных региональной онкологической информационной системы "ОНКОР", показателя 9 - на основании информации о количестве обоснованных жалоб и заявлений о недостоверности сведений об оказанной медицинской помощи в ИАС ТФОМС.

*По итогам 1 квартала оценка по показателям не проводится